Dzienniczek żywieniowy do pobrania

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY
Dzienniczek żywieniowy
Godzina
Posiłek
Imię:………………………………………………….
Nazwisko:……………………………………………
Prosimy o RZETELNE wypełnienie dzienniczka
żywieniowego, jest on niezbędny do oceny
Państwa dotychczasowego sposobu żywienia.
Dzienniczek należy uzupełniać przez 3 dni (2 dni
powszednie i 1 dzień wolny) uwzględniając
wszystkie spożywane w ciągu dnia potrawy,
produkty oraz wypijane płyny (tak jak w
przykładzie).
Dziękujemy!
8.00
12.00
Śniadanie
Przekąska
Spożywane
napoje i
potrawy
Ilość lub
miary
domowe
- Bułka
grahamka
- Masło
- Polędwica z
indyka
- Pomidor
- Herbata
czarna
1 szt / 90 g
- Jogurt
truskawkowy
- Orzechy
włoskie
180 ml
10g
1 plaster/
20g
½ szt
250 ml/
szklanka
Pół
garści/15 g
Dzień I
Godzina
Posiłek
Spożywane
napoje i potrawy
Dzień II
Ilość lub
miary
domowe
Godzina
Posiłek
Śniadanie
Śniadanie
Przekąska
Przekąska
Obiad
Obiad
Przekąska
Przekąska
Kolacja
Kolacja
Przekąska
Przekąska
Spożywane
napoje i potrawy
Ilość lub
miary
domowe
Dzień III
Godzina
Posiłek
Śniadanie
Przekąska
Obiad
Przekąska
Kolacja
Przekąska
Spożywane
napoje i potrawy
Dodatkowe informacje
Ilość lub
miary
domowe
Proszę podać stosowane suplementy diety: preparaty
multiwitaminowe, witamy, minerały (nazwa preparatu,
ilość, częstotliwość przyjmowania).
1………………………………………………………………
2………………………………………………………………
3………………………………………………………………
4……………………………………………………………...
5………………………………………………………………
Dodatkowe informacje dotyczące sposobu żywienia
(m.in. Samopoczucie po spożyciu posiłków itp.)