wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu

Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu
ul. Ogrodowa 5B
58-306 Wałbrzych
nr centrali (74) 84-07-300
nr bezpośredni (74) 84-07-381
……….………………………………………………….
(osoba wskazana przez pracodawcę/przedsiębiorcę do kontaktów)
Tel. …………..………………………………………………
……………………………………………..
(Pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)
WNIOSEK
o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy 1
na zasadach określonych w art. 60a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2016r.,
poz. 645. z późn. zm.).
I.
Dane dotyczące pracodawcy1 lub przedsiębiorcy2*:
1. Nazwa pracodawcy/przedsiębiorcy* (w przypadku os. fizycznej imię i nazwisko) .................................
…................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby (w przypadku os. fizycznej adres miejsca zamieszkania) ................................................
…................................................................................................................................................................
3. Osoba(y) umocowana(e) do reprezentowania pracodawcy/przedsiębiorcy* …...…………………….....
…................................................................................................................................................................
4. Telefon/fax ........................................... Adres e-mail …..........................................................................
5. Numer PESEL (w przypadku os. fizycznej) ........................................................................................
6. NIP ……………………………………… REGON …............................................................................
7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności …………………………………………….........................
8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) ……………………………………………………………………………………...
9. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności ………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………
II.
Dane dotyczące tworzonych stanowisk pracy
1. Wnioskowana wysokość grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy.............................
2. Liczba tworzonych stanowisk pracy w formie telepracy …......................................., w tym dla:
a) bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy, posiadającego co najmniej jedno dziecko
w wieku do 6 lat, który w okresie 3 lat przed rejestracją w urzędzie pracy jako bezrobotny
zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi na konieczność wychowania
dziecka* ...................................................................................................................................................,
1
Pracodawca – oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej
jednego pracownika.
2
Przedsiębiorca – zgodnie z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości to podmiot prowadzący działalność gospodarczą niezależnie od formy
organizacyjnej i prawnej czy źródeł finansowania (orzeczenie w sprawie C-41/90 Hofner i Elser przeciwko Macrotron GmbH, ECR [1991] | - 1979) oraz
niezależnie od tego, czy podmiot ten będzie działał w celu osiągniecia zysku (orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 21 września 1999r.
w sprawie Albany C-67/96, ECR [1999] | - 05751). Jednocześnie za działalność gospodarczą uznaje się „oferowanie dóbr i usług na danym rynku” (orzeczenie
Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 18 czerwca 1998r. w sprawie C-35/96 „Komisja v. Włochy”, [ECR | - 3851]). Istotą uznania danego
podmiotu za przedsiębiorcę będzie prowadzenie przez niego działalności polegającej na sprzedaży dóbr i usług o charakterze ekonomicznym, to znaczy –
odpłatnym w realiach konkurencyjnych.
* niepotrzebne skreślić
b) bezrobotnego sprawującego opiekę nad osoba zależną, który w okresie 3 lat przed rejestracją
w urzędzie pracy jako bezrobotny zrezygnował z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z uwagi
na konieczność sprawowania opieki nad osobą zależną*..........................................................................
3. Adres, w którym będzie utworzone stanowisko pracy w ramach grantu na telepracę
…...............................................................................................................................................................
4. Nazwa tworzonego stanowiska pracy z podaniem kodu zawodu ..............................................................
…...............................................................................................................................................................
5. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego na utowrzonym stanowisku
pracy:
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
6. Proponowany termin utworzenia stanowiska pracy ...................................................................................
7. Proponowany okres zatrudnienia*:
 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy,
 18 miesięcy w połowie wymiaru czasu pracy*;
8. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto): ….............................................................................................
9. System wynagradzania: miesięczny, godzinowy, akord, prowizja*;
10. Poziom wykształcenia (kierunek, specjalność) ….....................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
11. Uprawnienia/Umiejętności........................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
12. Doświadczenie zawodowe/Staż pracy ...................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
13. Znajomość języków obcych oraz poziom ich znajomości (biegły bądź słaby) ........................................
…......................................................................................................................................................................
Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanego grantu
a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) – poręczony przez …................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
III.
b) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym w kwocie …..................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
IV. Zestawienie wydatków dotyczących utworzenia stanowiska pracy w formie telepracy 3.
Stanowisko/
ilość osób
Specyfikacja wydatków dotyczących
tworzonego stanowiska pracy w formie
telepracy4
Ilość
sztuk
Kwota z podziałem na źródła
finansowania (brutto)
Środki
Funduszu
Pracy
Środki
własne
Inne
Razem
(brutto)
Razem
Ponadto jako pracodawca/przedsiębiorca oświadczam, iż łączy/nie łączy* mnie wspólnota majątkowa z małżonkiem(ą), tj.:
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………..........................
Adres (miejsca zameldowania wraz z kodem)………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Adres (miejsca zamieszkania wraz z kodem)…………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Adres (do korespondencji wraz z kodem)………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Numer PESEL..........................................
(Powyższe oświadczenie składają przedsiębiorcy wpisani do CEiDG).
3
Dla każdego stanowiska pracy należy dołączyć osobne zestawienie.
Środki w ramach grantu powinny być wydatkowane na zakupy związane z utworzeniem stanowiska pracy w formie telepracy, tj. koszty zakupu sprzętu
teleinformatycznego, jego ubezpieczenia i instalacji oraz przeszkolenia pracownika z obsługi sprzętu.
* niepotrzebne skreślić
4
Ja niżej podpisany(a) zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks
karny tj. „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za
pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do celów związanych
z realizacją zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Wałbrzychu wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2016, poz. 645 z póżn. zm.).
…………………………………………………
(Miejscowość, data)
………………………………………………………….
(czytelny podpis osoby(ób)
uprawnionej(ych) do reprezentowania pracodawcy/przedsiębiorcy
i pieczęć)
POUCZENIE:
Pracodawca/przedsiębiorca jest zobowiązany do informowania o wszystkich zmianach dot. pracodawcy/przedsiębiorcy w szczególności w zakresie jego
reprezentacji lub innych zdarzeniach mających wpływ na sposób rozpatrzenia wniosku i ewentualne zawarcie umowy.
Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu jest uprawniony do żądania złożenia przez pracodawcę/przedsiębiorcę dokumentów pozwalających na weryfikację
danych zawartych we wniosku.
I. Pracodawca/przedsiębiorca wraz z wnioskiem winien złożyć:
1. Informacje przedstawiane przez Wnioskodawcę ubiegającego się o pomoc de minimis wynikające:
a) z Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/201 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowaniaart. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz.UE L 2013.352.1);
b) z Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz.UE L 2013.352.9);
c) z Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107
i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury
(Dz.Urz.UE L 2014.190.45);
2. Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat. W sytuacji braku możliwości przedłożenia niniejszych zaświadczeń dopuszcza się
złożenie oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie;
3. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków (zależne od wybranej formy zabezpieczenia):
a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) – oświadczenie poręczyciela (na formularzu Urzędu) o uzyskiwanych
dochodach, przy czym okres na jaki jest zawarta umowa o pracę bądź przyznane jest świadczenie rentowe nie może
być krótszy w dniu rozpatrywania wniosku jak 3 lata;
b) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym – dokument z banku potwierdzający kwotę złożonych
środków wraz ze wskazaniem numeru rachunku oraz właściciela.
II. Urząd zastrzega sobie możliwość żądania innych dokumentów pozwalających na rozstrzygnięcie ewentualnych
wątpliwości niezbędnych do rozpatrzenia wniosku.
UWAGA!
Grant nie może zostać przyznany na utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego:
1. małżonka pracodawcy lub przedsiębiorcy,
2. rodzica pracodawcy lub przedsiębiorcy,
3. rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy,
4. dziecka własnego lub przysposobionego: pracodawcy lub przedsiębiorcy, małżonka pracodawcy lub
przedsiębiorcy, rodzeństwa pracodawcy lub przedsiębiorcy.
Szczegółowe zestawienie wydatków winno zostać sporządzone przez pracodawcę/przedsiębiorcę w sposób
przemyślany, odnośnie zakupów dotyczących tworzonego stanowiska pracy (z uwzględnieniem w szczególności
parametrów, cen oraz dostępności sprzętu w dniu jego nabywania). Zmiany zakupów mogą występować jedynie
sporadycznie i dotyczyć ich niewielkiej części. Właściwe wykazanie zasadności planowanych do poniesienia
wydatków wpływać będzie na kwotę przyznanego grantu.
* niepotrzebne skreślić