Wniosek-przedszkole w Hajnówce
Transkrypt
Wniosek-przedszkole w Hajnówce
(data złożenia, pieczęć placówkiwypełnia przedszkole) (miejscowość, data) WNIOSEK OPRZYJĘCIE DZIECKA DONIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA w HAJNÓWCE ORGANIZOWANEGO PRZEZ STOWARZYSZENIE BRACTWO PRWOSŁAWNE ŚW. ŚWCYRYLA 1METODEGO NA ROK SZKOLNY ................................' Proszę oprzyjęcie dziecka doprzedszkola DANE DZIECKA: Dane osobowe: Imię/imiona pierwsze Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość _— __— _ 1proszę owypełnienie karty drukowanymi literami 2 wprzypadku braku numeru PESEL proszę wpisać serię inumer paszportu lubinnego dokumentu potwierdzającego tożsamość DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH: Dane osobowe matki/opiekunki prawnej: rodzic [] opiekun prawny |:] nie zy'je EI nieznany [] rodzic mieszka za granicą (33 Nazwisko Imię/imiona pierwsze drugie Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej: Miejscowość Kod pocztowy __ _ _ Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego: rodzic |] opiekun prawny C] niezy'je |] nieznany [] rodzic mieszka za granicą D Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: _— __ _ _ Deklaruję, że dziecko będzie przebywało w przedszkolu ........... godzin dziennie, tj. .......... dogodz. (proszę owpisanie godzin przebywania dziecka w przedszkolu). Dziecko będzie korzystało zposiłków: śniadanie [] obiad [] podwieczorek E14 3wybraną odpowiedź zaznaczyć znakiem „X” od godz. Oświadczam, żepodane powyżej dane sązgodne ze stanem faktycznym. ___y_g__|_—L_y_y__Jestem świadoma! odowiedzialności kame' za złożenie fałszwch danch. Informacja oochronie danych osobowych Zgodnie zustawą zdnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dane osobowe dotyczące dzieci iich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań wychowawczo - dydaktycznych iopiekuńczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane we Wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola sązbierane, przechowywane iprzetwarzane zgodnie zprzepisami prawa. Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich iczłonków mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie iprzetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie wychowawczej, dydaktycznej iopiekuńczej działalności przedszkola. Oświadczenie Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. oprawie autorskim iprawach pokrewnych (tj.Dz. U. Nr 90 z 2006 r., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Os'wiadczeniejest prawomocne zchwilą przyjęcia dziecka do przedszkola. ............................................. ................................................. Miejscowość, data Podpis ojca(prawnego opiekuna) " wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „X"