WNIOSEK

WNIOSEK SKLADA SIE. OSOBISCIE I DOWOD OSOBISTY ODBIERA SI£ OSOBISCIE
Do wniosku prosz? doJ^czyi:
- 2 aktualne fotografie z catkowicie odsloni^tym
lewym uchcm
- odpis skrocony aktu urodzenia lub aktu maizenstwa,
- dotychczasowy dowod osobisty lub wazny paszport
polski (do wgl^du)
Urzad
w
PROSZ^ NIE PODPISYWAC WNIOSKU
WNIOSEK
Adnotacje urzedowe
Numer zamowienia
Data zfozenia wniosku
Podpis i piecz^c osoby przyjmujXcej
wniosek
o wydanie dowodu osobistego
Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach nalezy wypetniac czytelnie czarnym pismem drukowanym, wielkimi literami.
1. Nazwisko 1 czton
2. Nazwisko 2 czton
3. lmi§ (pierwsze)
4. lmi§ (drugie)
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodzicow:
6. lmi§ ojca
7. Imi? matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzieri
Miesic|c
Rok
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor OCZU
12. Wzrost {w cm)
13. PteC (M - m^zczyzna, K - kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt staty, a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad trzy miesia.ce:
14. Kod pocztowy
Pobyt staty
Pobyt czasowy
15. Miejscowosc
16. Ulica
17. Numer domu
18. Numer lokalu
Posiadany dokument tozsamosci:
19. Seria
20. Numer
Wydany przez:
21. Nazwa
22. Siedziba
a) Podlega wymianie z powodu
b) Zostat utracony w dniu
Dzieri
Miesi^c
Rok
Fotografia
35 x 45 mm
c) Przyczyna utraty (kradziez, zagubienie, zniszczenie)
.
Do wniosku zatqczam 2 fotografie oraz nast^puja,ce dokumenty:
1
2
3
4
,
,
Uprzedzony o odpowiedzialnosci karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fatszywe zeznanie, prawdziwosc
powyzszych danych stwierdzam wfasnorecznym podpisem.
dnia
miejscowosc
podpis (nie moze dotykac ramki)
Adnotacje urz^dowe
Stwierdza si§ zgodnosc danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
od 1 do 10 z aktem urodzenia (malzenstwa) Nr
Piecz^c
USC
Piecz^c wystawcy i podpis
upowaznionej osoby
miejscowosc, dnia
Kierownik Urze_du Stanu
Cywilnego
podpis
Stwierdza si§ , ze wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a) na pobyt staty od dnia
podpis
data
b) na pobyt czasowy ponad 3 miesiqce od dnia
data
, do dnia
podpis
POUCZENIE:
1. Wniosek nalety ztozyc w gminnym lub miejskim organie ewidencji ludnosci, wlasciwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku nalezy dofa_czyc naste.puja,ce dokurnenly : odpis skrocony aktu urodzenia, lub aklu malzenstwa i posiadany dokument lozsamosei. W przypadku, gdy wymienjone akty znajduja sie
w miejscowym LJrzedzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia darych zawarych we wniosku dokonuje organ przyjmuj^cy wniosek, bez potrzeby zafalczania odpisow aktow, Do wniosfcu o wymTan^
dowodu osobislego, nie zal^cza si? odpisow aktow stanu c/wilnego, jezeh dare osobowe nie ulegly zrnianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku naiezy do!a_czy6 dwie aklualne kolorawe lub czarno-biale fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4. W rubryce "kolor oczu" nalezy wpisac, zgodnie ze sanem faktycznym: ,,NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRAZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, N1EOKRESLONE".
5. W przypadku, gdy wnioskociawcajest osoba mieszkaja_ca na stale poza granicami kraju. posiada]a_ca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 - "miejscowosc" winna wpisac kraj statego zamieszkania,
natomiasl w polach dolycza,cych posiadanego dakumentu tozsamosci winna wpisac dane o posiadanym paszporcie.
G W przypadku, gdy wnioskodawca ppsiada wi^ksza. ilosc cztonow nazwiska niz dwa, kolejne czlony nazwiska nalezy wpisywac kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielaja_c jednym wolnym miejscem,
zasada ta rowniez dotyczy wi^kszej ilosci imion (rubryka 3 i 4).
D-1 AL-DRUK.
80-229 Gdansk ul. Trougutta 72/9 ,tel./fax (58) 340 42 17, tel.kom. 508 129 971 508 111 519, [email protected]