Wodzisław Śl - Powiat Wodzisławski

-
Wodzisław Śląski, …..................................
-
(data)
wpłynęło dnia
WKT.7130.
nr wniosku
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Komunikacji i Transportu
ul. Pszowska 92a
44-300 Wodzisław Śląski
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii II na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres 12 miesięcy
Wnioskodawca: …….........................................…………………………………………...….……...
(imię i nazwisko / nazwa)
Adres: …................................................................................................................................................
Nr tel.: …………..................…...…...…...…, nr faksu: .........................................................................
NIP**) ……………………...…....…………...…, REGON**) …........................................................
PESEL**) ….........................…………….....……………..….
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:
od …………………………do …………...........…...…
po drogach publicznych, z wyjątkiem dróg ekspresowych i autostrad pojazdu nienormatywnego*): pojazdu
wolnobieżnego, ciągnika rolniczego albo zespołu pojazdów składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub
ciągnika rolniczego i przyczepy specjalnej, którego:
1) długość, wysokość oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych;
2) naciski osi nie są większe od dopuszczalnych przewidzianych dla danej drogi;
3) szerokość nie przekracza 3,5m,
Informacje
Pojazd
Przyczepa
Ciągnik rolniczy*)
o pojeździe
wolnobieżny*)
specjalna*)
Marka i typ
Numer rejestracyjny*)
Numer nadwozia,
podwozia lub ramy*)
dla podmiotu: …......................................................................................................................................
(nazwa)
adres: …....................................................................................................................................................
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: …...................................................................................
(imię i nazwisko, tel.)
Załącznik: dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia
….......….............………................…..................…
(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
*) Niepotrzebne skreślić
**) O ile nadano
ISO 9001:2008
WKT.1611.5.2012
Adres dla korespondencji:
Starostwo Powiatowe w Wodzisławiu Śląskim
Wydział Komunikacji i Transportu
ul. Pszowska 92a, 44-300 Wodzisław Śląski
tel. 32 41 20 900, 32 41 20 913, faks 32 41 20 901
e-mail: [email protected]
str. 1/2
Wydział czynny:
poniedziałek, wtorek, środa
czwartek
piątek
8:00 – 15:00
8:00 – 17:00
8:00 – 13:00
INFORMACJE DLA UBIEGAJĄCYCH SIĘ O WYDANIE ZEZWOLENIA
Poruszanie się pojazdu nienormatywnego po drogach publicznych jest dozwolone pod warunkiem
uzyskania zezwolenia odpowiedniej kategorii.
Zezwolenie kategorii II jest wydawane na przejazd nienormatywnego pojazdu wolnobieżnego,
ciągnika rolniczego albo zespołu pojazdów składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub ciągnika
rolniczego i przyczepy specjalnej. Zezwolenie wydaje Starosta właściwy ze względu na siedzibę
wnioskodawcy albo miejsce rozpoczęcia przejazdu.
Opłata administracyjna za wydanie zezwolenia kategorii II wynosi 100 zł.
Opłatę należy dokonać na konto Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu Śląskim o nr:
43 1560 1094 2125 0085 5020 0036.
Termin ważności zezwolenia rozpoczyna się nie wcześniej niż w dniu następującym po dniu
jego wystawienia.
Wypełniony wniosek wraz z dowodem wniesienia opłaty można składać w referacie transportu
Wydziału Komunikacji i Transportu (pokój 211, II piętro), kancelarii wydziału (parter sala 03)
lub kancelarii starostwa (budynek przy ul. Bogumińskiej 2).
Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie części III ust. 44 kol. 4 pkt 10 załącznika do ustawy o opłacie skarbowej.
Sprawę prowadzi ……………………………… Data ………………
Wniosek
kompletny
niekompletny
Do wniosku proszę przedłożyć brakujące dokumenty:
−
……………………………………………………
−
……………………………………………………
str. 2/2
Zezwolenie proszę odebrać w terminie ....................................................... w pokoju 211 (II piętro).
Odbiór zezwolenia odbywa się osobiście lub przez pełnomocnika, jeżeli jest ustanowiony. Ponadto
należy posiadać przy sobie dokument tożsamości.