PRO-X Krzysztof Skibicki Załącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA
Transkrypt
PRO-X Krzysztof Skibicki Załącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA
Zał ącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA PRO-X Krzysztof Skibicki OŚWIADCZENIE ZGŁOSZENIA DZIECKA 1. Dane uczestnika warsztatów „Robotyka dla dzieci” Imięi nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………. Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………….………..………… , wiek: ……………………………………………..…………..…….…… Adres zamieszkania: ul. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………….…….. Miejscowość: …………………………………………………………………..…………………………………………….………………. Pesel dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………….……………… 2. Uwagi o zdrowiu dziecka, o których powinien wiedziećProwadzący: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… Czy dziecko cierpi na (proszęzaznaczyćwłaściwe): ⬜ omdlenia ⬜ napady drgawek ⬜ epilepsję ⬜ dusznoś ci ⬜ zawroty gł owy ⬜ wymioty ⬜ inne dolegliwoś ci (jakie?): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Dane rodziców/opiekunów: Matka/opiekunka: …………………………………………………………………….………….................…………………………………………………………………………………..………… ………….. Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………….………………….., tel. kontaktowy: ………………………………………………………..………….. Ojciec/opiekun: ……………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………..……………………….., tel. kontaktowy: …………………………………….…………………………….. 4. Osoby upoważnione do dobierania dziecka (inne niżw/w): Imięi nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………….., tel. kontaktowy: …………………………………………………….…………….. Imięi nazwisko: ……………………………………………………………………………………………….…………….., tel. kontaktowy: ………………………………………………………………….. PRO-X Krzysztof Skibicki 62-064 Plewiska, ul. Zielarska 120A/8 NIP: 779-132-85-15 REGON: 302194690 Tel.: 510-185-146 e-mail: [email protected] http://ROBOCIK.eu PRO-X Krzysztof Skibicki 5. Zał ącznik nr 1: ZGŁOSZENIE DZIECKA Zgoda rodziców/opiekunów na uczestnictwo dziecka w warsztatach: Niniejszym wyrażam zgodęna uczestnictwo mojego dziecka w warsztatach organizowanych przez markęROBOCIK.eu. Oświadczam, że moje dziecko nie posiada przeciwwskazańlekarskich do pracy przy komputerze, ani do uczestnictwa w tego rodzaju zajęciach dodatkowych. Potwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogąpomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas uczestnictwa w warsztatach. Data: …………………………………………………………………………, podpis rodziców/opiekunów: ………………………………………………………………………………..…………………………. PRO-X Krzysztof Skibicki 62-064 Plewiska, ul. Zielarska 120A/8 NIP: 779-132-85-15 REGON: 302194690 Tel.: 510-185-146 e-mail: [email protected] http://ROBOCIK.eu