formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KONFERENCJĘ PPP W
SEKTORZE- EFEKTYWNOŚĆ ENERGETYCZNA
„Kompleksowa termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej
w Gminie Karczew w formule partnerstwa publiczno-prywatnego z
udziałem dotacji NFOŚiGW ”
23 maja 2013 r., w godz.10:00-14:30, Miejsko-Gminny Ośrodek Kultury ul. Widok 2,
05-480 Karczew, sala konferencyjna I piętro.
Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest zgłoszenie udziału faksem bądź mailem.
Rejestracja zostanie zamknięta w dniu 17 maja 2013 r., o godz. 16.00. Udział w konferencji jest
bezpłatny.
Zgłoszenie udziału następuje poprzez przysłanie, wypełnionego niniejszego formularza
na adres e-mail: [email protected] lub fax: (22) 780-65-36 (w temacie e-maila prosimy
wpisać KONFERENCJA). Z jednej instytucji można zgłosić nie więcej niż 2 osoby. Liczba miejsc
jest ograniczona.
W razie pytań merytorycznych proszę o telefon do Zastępcy Burmistrza Pana Bartłomieja
Tkaczyka (22) 780-65-16 wew. 110, natomiast w sprawami organizacyjnymi zajmuję się Pani
Ilona Burkowska wew. 104.
Imię i nazwisko.................................................................................................................................
Stanowisko.......................................................................................................................................
Nazwa instytucji lub
organizacji .......................................................................................................
Adres instytucji lub organizacji (ulica, kod, miasto)……..................................................................
.........................................................................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego do uczestnika (z nr kierunkowym)...................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Numer faksu.....................................................................................................................................
E-mail...............................................................................................................................................
podpis...............................................................