WNIOSEK o przyznanie licencji sędziego

Załącznik Nr 1 do Regulaminu PZTri w
sprawie przyznawania i pozbawiania
licencji sędziego sportowego
WNIOSEK
o przyznanie licencji sędziego sportowego Polskiego Związku Triathlonu
Proszę o przyznanie licencji sędziego sportowego Polskiego Związku Triathlonu :
1. Nazwisko i Imię......................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia.........................................................................................................
3. Adres zamieszkania................................................................................................................
4.Licencja na czas nieokreślony / Licencja na okres od..............................do..........................*).
Do wniosku załączam:
1.Zaświadcznie o odbyciu kursu i zdaniu z wynikiem pozytywnym egzaminu na określoną
klasę sędziowską
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z
pełni praw publicznych. Jednocześnie zobowiązuję się do uczestnictwa w szkoleniu i
podnoszenia kwalifikacji sędziowskich , przestrzegania statutu i regulaminów Polskiego
Związku Triathlonu oraz Międzynarodowej i Europejskiej Unii Triathlonu , a także do
poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej w przypadku ich naruszenia
Miejscowość............................dnia..................................
....................................................................
(własnoręczny podpis sędziego)