Ankiety - Lok.org.pl

LIGA OBir,._r.r I
:,
Warmjńsk;' it| 1'': Lj 11]
Organizacii'i'r','r:,i 'rl:,,
ul. Westerplatle l. 'r; ll l"
tci
A N KI E T A
Rn
uczestnika przeszkolenia dla,,PROWADZĄCYCH STRZELANIE'' zorganizowanego
przez Biuro Warmińsko - Mazurskiej organizacji Wojewódzkiej Ligi obrony Kraju
w Olsztynie
1. Imię i nazwisko
2. Data i miejscę urodzenia
3. Pełny adres zamieszkania .......'.........
4, PRSEL
5. Telefon kontaktolvy ..............
6. Llbiegam się
o uzyskanie uprawnień
,,PRoWADZĄCEGO STRZELANIE" z bronll.
- pneumatycznej sportowej
- palnej sportowej
masąmowej (pistolet)
_ gładkolufowej
-
7.
llbiegam się o uzyskanie Licencji sędziego Polskiego Zawiązku Strzelectwa
Spońowego kl. III
8. Przyjąłem do wiadomości wysokośćopłat za uczestnictwo w przeszkoleniu i
tpłaciłem
....... zł. na podane konto (do kasy biura)
Wyra'Źam zgodę na przetwarzarrie moich danych osobowych zawartych w niniej szej
ankiecie zgodrie z art. 7 pkt. 5 ustawy z dnta 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz' U' nr 133, poz. 883 z poźn. zm.), celem wpisania ich do dokumentacji w/w
szkolenia oraz wystawienia zaświadczeń o jego ukończeniu.
Olsztyn
(podpis uczestnika szkolenia)
TIWAGA
Ankieta powinna być w}pBłniona drukowanymi literami
w punkcie 6,7 przy ubieganiu
się o odpowiednie uprawnienia na|eży wpisać
TAK/NIE
.:
,,.LIGA OBRONY KRAJU
Warmińsko Mazurska
organizacja Wojerł'ódzka
u
KARTA ZGŁasZENIA
tĘ Bg 539 03 92
NA KURS,,INSTRUKTORA STRZELECTWA SPORTOWEGO,
Westerp arle l, 10-446 Olsztyn
1.
2.
.).
4.
Miejsce urodzenia..
5.
6.
7.
Telefon kontaktowy
8.
9.
Adres korespondencyj ny
Ponatlto:
Proszę dołączyć ksero dokumenfu ukończenia studiów
wyższych lub ukończenia
szkoły średniejoraz zdjęcie do legitymacji.
(Podstawa: Ustawa o sporcie z dn. 25.0 6.2010r.
Dz.Il.
w IZ7 poz. B5I
ar.-.
4l pk
61-
W1,razam zgodę na przetwauanie danych osobowych
przez CSI ,,olefir,, zgodnie
z'drt'7 pkt.s ustawy z dnia29.0g.1997 r. o ochronie
danyeh osobowych (D z.rJ..-nr r33. poz.
883 22000 r,w 12po2.136, nr50poz.5g0 iru
nt 49 poz. 509 i ru 100 po2.1087).
116
por.tZtO oraz 22001 r.w42poz.4?4.
(podpis zgiaszającego)
WNTOSEK
A
PF'.ZYT.NANIE LICENCJI
SĘDZIL]Go S"rRZELECTWA
S
PORTOWEGO
Wypełn ia wnioskodawca drukowanymi literami
e-mail
telefohv staciotutrne
Proszę o ptą,'manie mi licencji sędziego strzelectwa sportowego
rv
- zaznacztlnych spegialnościach'
^;::::Ko""'"'o"''.o,o,,n
Ń
ldasy trzeciej
,on,r,W,- rruo,,,,-"ll
Po'iadam pełnązdr]nośódo czyn oścjp.awnych oraz korzystam w pełii z praw public',nyc]r.
ośw;adcz-alĘ
'jć na
W!!aŹ-am zgodę
przetłarŹ'lie moiclr danych osoLoifch ?atvŻrtych \r€ wniosku w famach obowiązując€go pra''ł!Kolęgium sęd'ów' przt!,isów i rcgu|aminów stźęleakich oraŻ stafufu Polskiego związkt!
Zobowiązuję się do przestŻegania I€ulaminu
s1rŻćlect1va spc.towego.
oś\łiadczalĄŹe nie bylem karany prawornocryrm orulcuniem sądu zŻ p.ześępstwo popełnione z winy umjłślnej.
oś\riadozarĘ że są mi znańc prŻepisy kodeksu kamego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzecŻ}'tĄ,istością
Do \łniosku załączam swoją fotografię podpisaną na odq.rocie imieniem i m7łiskiem'
,
podpis wnioskodaw cy
iejsco''',ość, duta
t#ypełnia Pi_zewodniczący Komisji Egzaminacyjnej
zaświadczam, że \\r)ioskodawca odbył iors i zdał egzamin na sędziego stfzelęctwa sportowego klasy trzeciej
z następuj ących specjalności;
pi,touĘl
ttiejscrłw,ość,data
*,,obiu7ł1]
im ię
,tn"nrTTil
,. dlro^i"zon F:',
podpis
i nazu, i s'ko p rz ełl o d n icz ąc eg o
orzeczenie Kolegium Sędziów Polskiego Związku Strzelectwa Spońowego
KOLEGIUN! sĘDzlÓw PzSs przyznało rłłrioskodalr'cy LICENCJĘ
Nr
sędziego strzelectwa sportowego klasy trzcciej w zaznaczonych specjalnościach.
LICENCJA wźna do koRcaroku
20l6
Przew odnicząq, Kolegiułn Sędżiów P ZSS
V/arsza\Ą'ą