Pieczęć organizatora wypoczynku

ORGANIZATOR: AGNIESZKA SŁABOSZEWSKA, KURSY JĘZYKA ANGIELSKIEGO,
ORGANIZACJA WYPOCZYNKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY,
BIELSKO-BIAŁA UL . OBFITA 10
NIP 937-170-18-71
Numer konta: 18 1500 1357 1213 5004 0316 0000
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku : zimowisko
2. Adres placówki :OW” Pod Świerkami “Brenna
3. Czas trwania wypoczynku: 15.02.2016.do 19.02.2016
WNIOSEK RODZICÓW( OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………
3. Adres zamieszkania…………………………………………………
4. Numer telefonu rodziców……………………………………….
5. PESEL dziecka……………………………………………………….
6. Adres rodziców ( opiekunów) podczas pobytu dziecka na wypoczynku( gdy inny niż
w pkt. 3)………………….......................................
7. Adres email…………………………………………………………
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Dziecko przyjmuje na stałe leki:( dawki)...............................................
2. Dziecko znosi jazdę samochodem:
3. Dziecko jest uczulone na leki TAK/NIE (jeśli tak podać na jakie)………………………….
4.Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka………………………………………………….
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie prawdziwe znane mi informacje o dziecku, które
mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu w placówce
wypoczynku. Dziecko może być uczestnikiem wypoczynku zimowego.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne i operacje.
…………………………
…………………………………………
Miejscowość, data
Podpis rodzica lub opiekuna
INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
(do wypełnienia konieczna jest książeczka szczepień dziecka)
Szczepienia ochronne ( podać rok): tężec………., błonica……….., dur…….., inne……………
..........................
Miejscowość data
.........................................................
podpis pielęgniarki lub rodzica
INFORMACJE O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY ( w przypadku braku możliwości
uzyskania w/w opinii, wypełnia rodzic lub opiekun dziecka)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
podpis wychowawcy lub rodzica - Opiekuna
Warunki uczestnictwa w wypoczynku !
1. Uczestnik obozu zobowiązany jest uczestniczyć w imprezach organizowanych przez
wychowawców, stasować się do regulaminu BHP i regulaminu wewnętrznego .
2. Uczestnik obozu zobowiązany jest bezwzględnie do przestrzegania zaleceń wychowawcy,
kierownika oraz do zachowania się w sposób nie zagrażający własnemu życiu i zdrowiu
oraz innych współuczestników obozu w szczególności podczas jazdy na nartach.
3. Należy zabrać ze sobą legitymację uczniowską.
4. Na obozie obowiązuje zakaz palenia papierosów, spożywania alkoholu, środków
odurzających oraz oddalania się od grupy samowolnie. W przypadku naruszenia zaleceń
punktu 4 rodzice zobowiązani są do odebrania dziecka z placówki na swój koszt do 48
godz.
5. Rodzice ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez dziecko w
placówce.
6. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za wartościowe rzeczy uczestnika
oraz za jego sprzęt RTV, tel. komórkowy, sprzęt fotograficzny, komputerowy.
7. Nie wykorzystanie przez klienta z przyczyn leżących po jego stronie, świadczeń objętych
programem obozu, nie może stanowić podstawy do obniżenia odpłatności za obóz lub
żądania ekwiwalentu za niewykorzystanie świadczenia.
8. Uczestnik obozu zobowiązany jest posiadać sprawny i dostosowany do swoich
umiejętności sprzęt sportowy: narty( snowboard), buty, kijki i kask.
9. Uczestnicy obozu w roku 2016 w Brennej będą jeździli codziennie (gdy warunki
pogodowe będą odpowiednie) na stoku kompleksu narciarskiego Brenna ŚwiniorkaLeśnica w godzinach od ok 10:00 do ok 15:30. Dowożeni będą busem na stok i z
powrotem.
10. Wyrażam zgodę na przechowywanie moich (dziecka) danych osobowych oraz zdjęć dla
potrzeb firmy AGNIESZKA SŁABOSZEWSKA, KURSY JĘZYKA ANGIELSKIEGO,
ORGANIZACJA WYPOCZYNKU DLA DZIECI I MŁODZIEŻY zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 (Dz.U. nr 133 poz.883).
Akceptacja warunków-podpis rodzica lub opiekuna
Decyzja o kwalifikacji uczestnika na wypoczynek:
Postanawia się zakwalifikować dziecko na wypoczynek:
TAK
/
NIE
INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE
Dane o zachorowaniach, urazach……………………………………………………………
Dane z przebiegu hospitalizacji dziecka…………………………………………………….
……………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………
podpis lekarza lub pi elęgniarki