powiatowy urząd pracy w nowym dworze gdańskim formularz

POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1, (055) 24 69 500; 24 72 648; 24 73 603; 24 75 777
fax. (055) 24 69 501 e-mail: [email protected] [email protected]
Załącznik nr 1
CZĘŚĆ I (Wypełnia uczestnik/uczestniczka projektu)
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Tytuł projektu
Nr projektu
Nazwa i adres Projektodawcy
Termin realizacji projektu
„Praca pasją - program aktywizacji osób bezrobotnych”
Poddziałanie 6.1.3 „Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu
aktywności zawodowej osób bezrobotnych”
Powiatowy Urząd Pracy, ul. Morska 1, 82-100 Nowy Dwór Gdański
od
do
01.01.2014r.
31.12.2014r
1. Deklaruję chęć uczestnictwa w aktywnych formach wsparcia realizowanych w ramach projektu:
Nazwa działania*
Szkolenie w zakresie” * (wpisać odpowiednie)
Staż u pracodawcy*
Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej *
Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
Spotkanie z Doradcą zawodowym** w formie warsztatów grupowych
i/ lub indywidualnych w zakresie nabycia umiejętności poszukiwania
pracy, umiejętności komunikacyjnych, autoprezentacji i asertywności,
uwzględniając potrzeby, bariery, oczekiwania występujące wśród
kobiet i mężczyzn**
-wytyczenie ścieżki zawodowej w formie IPD dla przygotowane przez
pośrednika i/lub doradcę zawodowego***
* do wyboru tylko jeden rodzaj wsparcia
** moduł obowiązkowy dla uczestnika/uczestniczki, kierowanych na staż i szkolenie, z wyłączeniem osób
ubiegających się o dotację na działalność gosp. i na refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy wymagających wsparcia w zakresie poradnictwa zawodowego, zgodnie z zasadą równości
szans kobiet i mężczyzn, uwzględniając potrzeby, oczekiwania i bariery.
***moduł obowiązkowy (100%) dla uczestnika/uczestniczki skierowanych na wszystkie formy wsparcia w
realizowanym projekcie.
2.Dane osobowe
POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1, (055) 24 69 500; 24 72 648; 24 73 603; 24 75 777
fax. (055) 24 69 501 e-mail: [email protected] [email protected]
Nazwisko
PESEL
Imię (imiona)
Wiek
Adres zamieszkania:
Wykształcenie
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Województwo
Tel. domowy
Uczestnik/uczestniczka posiadająca stopień Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
niepełnosprawności
Osoba pow. 50r.ż
Osoba z grupy NEET w wieku 15-24 lata,
spełniająca warunki przynależności do tej
kategorii. Weryfikacja również na podstawie
oświadczenia.
Osoba zarejestrowana w PUP jako
bezrobotna
Tak Nie
osoba figurująca w rejestrze danego urzędu
pracy, które uprzednio utraciły zatrudnienie w
systemie oświaty i wyrażą chęć udziału w
projekcie na podstawie informacji zawartych
w IPD.
Oświadczam że:,
1. jestem osobą:
• zamieszkującą w województwie pomorskim
• jestem osobą zarejestrowaną w PUP jako bezrobotna
• zgłaszam chęć i inicjatywę: nabycia nowych, uzupełniania lub podwyższenia swoich kwalifikacji i umiejętności zawodowych w
formach wykorzystując pozaszkolne formy kształcenia, zdobycia doświadczenia zawodowego i określonych umiejętności
praktycznych w miejscu pracy u pracodawcy w formie stażu, zostanę skierowany do pracodawcy w ramach otrzymanej z PUP
refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, bądź zamierzam podjąć własną działalność gospodarczą
2. Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i z własnej inicjatywy wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim
Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:
a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia,
monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu
z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Gdańsku. Moja zgoda obejmuje
również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie
zmieniony cel przetwarzania.
b) Oświadczam, że zostałem poinformowany, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym wprowadzane są do
systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze
wsparcia w ramach EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
POWIATOWY URZĄD PRACY
W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM
82-100 Nowy Dwór Gdański ul. Morska 1, (055) 24 69 500; 24 72 648; 24 73 603; 24 75 777
fax. (055) 24 69 501 e-mail: [email protected] [email protected]
data i czytelny podpis uczestnika/uczestniczki
CZĘŚĆ II (Wypełnia pracownik PUP)
długotrwale bezrobotna/bezrobotny
uczestnik/uczestniczka zamieszkuje w gminach
wiejskich i miejsko-wiejskich
uczestnik/uczestniczka w wieku 15-24lata
(NEET)
uczestnik/uczestniczka w wieku 15-24 lata
zamieszkujący/ca obszary wiejskie
uczestnik/uczestniczka pow.50 r.ż.
uczestnik/uczestniczka, która otrzymała
wsparcie w ramach projektu w okresie pierwszych
miejsce zamieszkania woj. pomorskie**
100 dni od dnia zarejestrowania w PUP w wieku
15- lata
inne osoby, kobiety i mężczyźni wymienieni w
art.49 ustawy z dn.20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy(Dz. U. Nr
69, poz.415 z późn.zm.)
Dodatkowe kryteria: poziom motywacji,
możliwości podjęcia pracy, kolejność zgłoszeń
w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy
os. niepełnosprawna
** Grupę docelową w projekcie systemowym co najmniej 15% posiadających miejsce zamieszkania (w rozumieniu
przepisów KC) na terenie województwa pomorskiego
Niniejszy regulamin sporządzony jest zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie
Osoba spełnia kryteria zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie i jest
uprawniona/y do udziału w projekcie systemowym.
data i czytelny podpis pracownika PUP