…...................................……………… Dane właściciela nieruchomości

…...................................………………
( miejscowość, data )
Dane właściciela nieruchomości:
…………………………………………………..
…………………………………………………..
( imię i nazwisko )
……………………………………………………
(adres)
…………………………………………………..
(numer umowy)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(podmiot odbierający odpady)
Wypowiedzenie umowy
o świadczenie usług w zakresie odbioru odpadów komunalnych
Na podstawie zapisów zawartej umowy Nr …............z dnia ….........................
o świadczenie usług w zakresie odbioru odpadów komunalnych z terenu nieruchomości,
wypowiadam ww. umowę ze skutkiem na dzień …………………………………………….
…………………………………..………………
(podpis właściciela nieruchomości)