Wniosek do Biura Gospodarki Odpadami
Transkrypt
Wniosek do Biura Gospodarki Odpadami
Warszawa, ………………………………………… Imię i nazwisko/ firma dnia……………................ …………………………………………. adres ……………………………………….... adres nieruchomości ………………………………………… telefon ………………………………………… PESEL/ NIP Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Biuro Gospodarki Odpadami Komunalnymi ul. Niecała 2 00-098 Warszawa WNIOSEK Na podstawie art. 6s ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.), wnoszę o: zwrot poniesionych kosztów dotyczących odbioru odpadów komunalnych wynikających z faktury (rachunku) Nr………………… z dnia …………… wystawionej za odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości położonej w Warszawie (__-___) przy ul……………………………..…. przez podmiot odbierający odpady komunalne * zapłatę kosztów dotyczących odbioru odpadów komunalnych, wynikających z faktury (rachunku) Nr………………… z dnia …………… wystawionej za odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości położonej w Warszawie (__-___) przy ul……………………………..…. przez podmiot odbierający odpady komunalne * Zwrotu proszę dokonać przelewem na wskazany poniżej rachunek bankowy* Dane właściciela rachunku: ………………………………………………………… Nr rachunku: ………………………………………………………………………… Zwrotu proszę dokonać w kasie Urzędu m.st. Warszawy przy ul. Kredytowej 3 ** Proszę o zapłacenie przedłożonej wraz z wnioskiem faktury ( rachunku) na rzecz przedsiębiorcy, który odebrał odpady komunalne** Jednocześnie oświadczam, że: 1) posiadam następujący tytuł prawny do nieruchomości, z której przekazano odpady komunalne podmiotowi odbierającemu te odpady: ………………….…………………… ………………………………………………………………………………………………….., co potwierdza dokument ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..; 2) odbiór odpadów komunalnych został zrealizowany przez wystawcę faktury prawidłowo, co potwierdzam przedkładając niniejszy wniosek; 3) odbiór odpadów komunalnych nastąpił na podstawie umowy zawartej z Przedsiębiorcą; 4) nie ubiegałem(am) się innym wnioskiem o zwrot kosztów odbioru odpadów komunalnych objętych niniejszym wnioskiem lub o ich zapłatę na rzecz przedsiębiorcy, który odebrał odpady komunalne. …………………………………… (data i czytelny podpis składającego wniosek) W załączeniu: − faktura/rachunek, − dowód dokonania zapłaty faktury/rachunku (w przypadku, gdy ma być dokonany zwrot przelewem na konto Wnioskodawcy bądź w kasie Urzędu), − potwierdzenie tytułu prawnego do nieruchomości. * właściwe zaznaczyć i miejsca pozostawione do uzupełnienia wypełnić. ** zaznaczyć jeden oczekiwany sposób zapłaty należności.