BGM-2.6624.___________20...... Urząd Miasta Mikołów Referat
Transkrypt
BGM-2.6624.___________20...... Urząd Miasta Mikołów Referat
Urząd Miasta Mikołów Referat Zagospodarowania Przestrzennego Rynek 16 43-190 Mikołów BGM-2.6624.___________20...... WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO (Załącznik do rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji) Imię Nazwisko Wnioskodawca Adres zamieszkania Dane kontaktowe Miejscowość:............................................. Telefon: ................................................... Ulica ….................................................... e-mail ...................................................... Kod pocztowy: ......................................... Nr domu …..............Nr lokalu ................. Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej Adres siedziby Miejscowość:............................................. Dane kontaktowe Ulica ….................................................... Telefon:. ..................................................................... Kod pocztowy: ......................................... e-mail ........................................................................ Nr domu …..............Nr lokalu ................. Miejscowość Ulica Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek Obręb ewidencyjny Numer działki Usytuowanie budynku* ewidencyjnej 1.Budynek naziemny 2.Budynek podziemny Status budynku** 1.Budynek istniejący 2.Budynek w trakcie budowy 3.Budynek prognozowany Załącznik: 1.Kopia mapy zasadniczej w skali 1:1000 , na której kolorem..........................................wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku 2.Kserokopia aktu własności Mikołów, dnia, ......................................podpis wnioskodawcy................................................................ *Niepotrzebne skreślić **Właściwe podkreślić