Szkoła Policealna dla Dorosłych Nr 1 Augustowskie Centrum

Augustów, dn. ………………………
Szkoła Policealna dla Dorosłych Nr 1
Augustowskie Centrum Edukacyjne
Augustów
1. Proszę o przyjęcie mnie w roku szkolnym …………………..
na semestr pierwszy Szkoły Policealnej dla Dorosłych w zawodzie:
technik …………………………………
2. Kwestionariusz osobowy.
Proszę wypełniać drukowanymi literami.
Dane osobowe
1
Nazwisko
2
Imiona
3
Data
urodzenia
4
5
6
7
miesiąc [słownie]
dzień
Miejsce
urodzenia
PESEL
województwo
Szkoła
ukończona
Adres
zamieszkania
–
kod pocztowy
miejscowość
8
9
Imiona
i nazwiska
rodziców
rok
poczta
ulica i nr domu
telefon
Ojciec
Matka
Dodatkowe
informacje:
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu
osobowym do celów związanych bezpośrednio z naborem do szkoły oraz umieszczeniem i przetwarzaniem
w szkolnej bazie danych z zachowaniem wymogu ich zabezpieczenia, określonym w przepisach o ochronie
danych osobowych. Oświadczam, że wiem o przysługującym mi prawie do kontroli przetwarzania moich danych
osobowych.
Podpis słuchacza …………………………………………………
Z2/PS-07.02