Stanowisko w sprawie projektu rozporządzenia Parlamentu

STANOWISKO Nr 6/16/P-VII
PREZYDIUM NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ
z dnia 23 lutego 2016 r.
w sprawie projektu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
w sprawie rtęci oraz uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1102/2008
Prezydium
Naczelnej
Rady
Lekarskiej,
po
zapoznaniu
się
z
projektem
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie rtęci oraz uchylającego
rozporządzenie (WE) nr 1102/2008 przedstawionym przez Komisję Europejską w
dniu 2 lutego 2016 r. (dokument COM(2016) 39 final), przesłanym w dniu 16 lutego
2016 r. w ramach konsultacji społecznych przez Ministerstwo Środowiska,
uwzględniając stanowisko nr 2/VII/2016 Komisji Stomatologicznej Naczelnej Rady
Lekarskiej z dnia 20 lutego 2016 r., zgłasza następujące uwagi do przedstawionego
projektu rozporządzenia projektu w zakresie regulacji dotyczących stosowania
amalgamatu stomatologicznego:
Uwaga wstępna
Projektowane rozporządzenie w zakresie proponowanych regulacji dotyczących
stosowania amalgamatu stomatologicznego (art. 10 projektu) ma istotne znaczenie
odnośnie warunków udzielania świadczeń stomatologicznych i wykonywania zawodu
lekarza dentysty.
Kwestie te są od długiego czasu przedmiotem uwagi środowiska stomatologicznego
oraz samorządu lekarskiego, które są świadome istnienia potrzeby podjęcia działań
zmierzających do osiągnięcia długoterminowego celu, jakim jest zapewnienie
nietoksycznego środowiska naturalnego oraz wprowadzenie rozwiązań prawnych
mających na celu minimalizację negatywnych skutków stosowania rtęci dla zdrowia
ludzkiego i dla środowiska.
Chociaż wiadomym jest, że stosowanie amalgamatu stomatologicznego jest
przyczyną emisji rtęci do powietrza oraz że amalgamat stomatologiczny jest jednym z
głównych zastosowań rtęci w Unii Europejskiej, należy jednak zaznaczyć, że
przedstawiane w różnych publikacjach, także tych, na których opiera się Komisja
Europejska, dane dotyczące rocznego zużycia rtęci do wypełnień amalgamatowych
1
oraz wynikających ze stosowania amalgamatu emisji rtęci do powietrza są
szacunkowe i mogą być zawyżone. W Polsce, na przykład, obowiązujący sposób
ewidencjonowania
wytwarzanych
przez
gabinety
stomatologiczne
odpadów
amalgamatu, polegający na podawaniu w karcie przekazania odpadu masy odpadów
w megagramach z zaokrągleniem do trzech miejsc po przecinku, może prowadzić do
zawyżania danych w tym zakresie.
Uwagi szczegółowe
1. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady jako akt normatywny mający
jednolicie regulować zasady stosowania amalgamatu stomatologicznego na
całym obszarze Unii Europejskiej.
Projektowane rozporządzenie ma na celu dostosowania prawa Unii Europejskiej do
postanowień umowy międzynarodowej w sprawie rtęci zwanej „konwencją z
Minamaty”1, której jednym z sygnatariuszy jest Unia Europejska, ale także jej
sygnatariuszami są poszczególne państwa członkowskie Unii Europejskiej, w tym
Polska.
Odnośnie amalgamatu stomatologicznego Konwencja z Minamaty przewiduje, że
każda ze stron, które związały się Konwencją, podejmie co najmniej dwa spośród
dziewięciu wskazanych w Konwencji środków w celu zmniejszenia stosowania
amalgamatu stomatologicznego2. Co istotne, wybierając te środki strony mają
uwzględniać swoje własne krajowe warunki.
W tym kontekście należy przede wszystkim zauważyć, że realizacja postanowień
Konwencji w zakresie amalgamatu stomatologicznego poprzez rozporządzenie
1
Globalna, prawnie wiążąca konwencja, mająca na celu redukcję zanieczyszczenia środowiska rtęcią.
Zgodnie z przekładem Konwencji na język polski, w wersji udostępnionej przez Ministerstwo Środowiska w dniu 19 lutego
2016 r., środki te są następujące:
i)
ustanowienie krajowych celów dotyczących zapobiegania próchnicy i promocji zdrowia, a przez to minimalizacja
konieczności wypełniania ubytków;
ii)
ustanowienie krajowych celów dotyczących minimalizacji wykorzystania amalgamatu;
iii)
wsparcie wykorzystania opłacalnych i skutecznych klinicznie alternatywnych wypełnień stomatologicznych
niezawierających rtęci;
iv)
wsparcie badań i rozwoju w zakresie wysokiej jakości materiałów do wypełnień stomatologicznych niezawierających rtęci;
v)
zachęcanie reprezentatywnych organizacji zawodowych i szkół dentystycznych do edukowania i szkolenia stomatologów i
studentów stomatologii w zakresie wykorzystywania alternatywnych, niezawierających rtęci materiałów do wypełnień i
promowania najlepszych praktyk w zakresie zarządzania;
vi)
zniechęcanie do tworzenia takich polityk i programów ubezpieczeniowych, w których wykorzystanie amalgamatu
stomatologicznego jest preferowane względem stosowania wypełnień stomatologicznych niezawierających rtęci;
vii) zachęcanie do tworzenia takich polityk i programów ubezpieczeniowych, w których preferowane jest wykorzystanie
wysokiej jakości alternatyw dla amalgamatu stomatologicznego przy wypełnianiu ubytków;
viii) ograniczenie stosowania amalgamatu stomatologicznego do jego formy kapsułkowanej;
ix)
promowanie stosowania najlepszych praktyk w zakresie ochrony środowiska w ośrodkach stomatologicznych w celu
zmniejszenia uwolnień rtęci i związków rtęci do wody i gruntu.
2
2
unijne kłóci się z ww. zasadą uwzględniania warunków krajowych.
Różnice pomiędzy państwami członkowskimi co do stosowania amalgamatu
stomatologicznego, jego ilości, organizacji systemu opieki stomatologicznej i
poziomu jej finansowania są nadal znaczące – w niektórych państwach stosowanie
amalgamatu stomatologicznego jest w ogóle zakazane (np. w Szwecji), a w
niektórych znacznie ograniczone. Istotne różnice zachodzą zarówno odnośnie
określonego przepisami prawa obowiązku wyposażenia gabinetów w separatory
amalgamatu, jak i w zakresie faktycznego wyposażenia gabinetów w separatory, a
także odnośnie związanych z tym kosztów.
Samorząd lekarski jest zdania, że każde państwo członkowskie powinno we własnym
zakresie, uwzględniając własne krajowe potrzeby zdrowotne oraz organizację i
zasady finansowania systemu opieki stomatologicznej, podejmować decyzje co do
środków, jakie zamierza wdrażać w celu zmniejszenia stosowania amalgamatu
stomatologicznego oraz ograniczania związanych z tym emisji rtęci.
Samorząd lekarski proponuje więc, aby przedstawiciele Polski opowiedzieli się za
wyłączeniem regulacji dotyczących amalgamatu stomatologicznego z zakresu
projektowanego rozporządzenia i przyjmowaniem takich regulacji na poziomie
państw członkowskich Unii Europejskiej.
2. Wybór działań
dotyczących
stosowania
amalgamatu
stomatologicznego
proponowanych w projekcie rozporządzenia spośród działań wskazanych w
Konwencji.
Projektowane
rozporządzenie
ma
zobowiązać
państwa
członkowskie
Unii
Europejskiej do przyjęcia z dniem 1 stycznia 2019 r. środków polegających na
stosowaniu amalgamatu stomatologicznego wyłącznie w formie kapsułkowanej
(środek
viii)
oraz
obowiązkowym
wyposażeniu
wszystkich
gabinetów
stomatologicznych w separatory amalgamatu (działanie w ramach środka ix).
Po pierwsze, należy zauważyć, że w projekcie przyjęto takie dwa spośród dziewięciu
środków wskazanych w Konwencji, które stanowić będą bezpośrednie obciążenie
organizacyjne i finansowe dla świadczeniodawców, a co za tym idzie w sposób
pośredni obciążą pacjentów, podczas gdy nie wybrano żadnego z pozostałych
działań, których realizacja należałaby do władz państwowych oraz podmiotów
odpowiedzialnych za organizację i finansowanie świadczeń stomatologicznych
(środki i - iii, vi - vii), czy producentów wyrobów medycznych (środek iv).
3
Po drugie, należy stwierdzić, że pozostałe środki określone w Konwencji – takie jak
m.in. promowanie alternatywnych do amalgamatów materiałów do wypełnień i
badania naukowe w zakresie tych materiałów, promocja zdrowia – wydają się
rozwiązywać omawiany problem w sposób zdecydowanie skuteczniejszy.
W opinii samorządu lekarskiego najskuteczniejszą metodą redukcji stosowania
amalgamatu stomatologicznego, a co za tym idzie zawartej w nim rtęci, jest
wzmożenie
działań, w szczególności działań profilaktycznych, w celu redukcji
występowania choroby próchniczej w populacji, zapobiegania rozwojowi próchnicy
pierwotnej.
Wydaje się, że całkowity zakaz stosowania amalgamatu stomatologicznego nie jest
uzasadniony medycznie i na chwilę obecną korzyści wynikające z jego stosowania
są nadal duże – zarówno pod kątem kosztów, jak i zalet tego materiału. Należy
jednak dążyć do stopniowego eliminowania amalgamatu z użytku jako wypełnienia
standardowego na rzecz wypełnień alternatywnych np. kompozytowych poprzez ich
właściwe wycenianie przez płatnika.
3. Obowiązek
stosowania
amalgamatu
stomatologicznego
w
formie
kapsułkowanej.
Samorząd lekarski popiera proponowany w art. 10 ust. 1 projektu obowiązek
stosowania amalgamatu stomatologicznego w formie kapsułkowanej.
W Polsce powszechne jest obecnie stosowanie amalgamatu właśnie w formie
kapsułkowej, choć warto nadmienić, że materiał ten wykorzystywany jest głównie
przez lekarzy dentystów wykonujących świadczenia zdrowotne na podstawie umowy
z Narodowym Funduszem Zdrowia, a zdecydowanie rzadziej, czy nawet w ogóle, w
gabinetach udzielających świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.
4. Obowiązek wyposażenia wszystkich gabinetów stomatologicznych w separatory
amalgamatu.
Samorząd lekarski jest przeciwny wprowadzeniu obowiązku wyposażenia wszystkich
gabinetów stomatologicznych w separatory amalgamatu. Jest to działanie, które – jak
już wyżej wskazano – nie prowadzi do osiągnięcia zakładanych celów, a w
warunkach polskich jest to jednocześnie zbyt kosztowne rozwiązanie, które będzie
skutkować
niepotrzebnym
obciążeniem
bezpośrednio
świadczeniodawców,
a
pośrednio samych pacjentów, nawet jeżeli nie stosuje się u nich wypełnień
amalgamatowych.
4
Stosowanie separatora amalgamatu w gabinecie stomatologicznym nie służy
poprawie jakości świadczeń stomatologicznych. Biorąc zaś pod uwagę to, że celem
stosowania separatorów ma być ochrona środowiska, należy jasno stwierdzić, że
obowiązek stosowania separatorów nie wpłynie na ograniczenie ilości rtęci używanej
w stomatologii – może co najwyżej w pewnym stopniu ograniczyć oddziaływanie na
środowisko odpadów usuwanych wypełnień amalgamatowych.
Będąc przeciwnym obowiązkowemu wyposażaniu gabinetów lekarskich w separatory
amalgamatu, co jak wskazano nie będzie prowadzić do osiągnięcia zakładanych
celów, samorząd lekarski podnosi ponadto, że z separatorów korzysta się jedynie w
tych gabinetach, w których lekarze dentyści zajmują się wykonywaniem bądź
usuwaniem wypełnień amalgamatowych. Nie ma żadnej potrzeby, aby gabinety
zajmujące się jedynie świadczeniami np. z zakresu ortodoncji, periodontologii czy
protetyki wyposażać w separatory amalgamatu.
Nie można przy tym pominąć kwestii znaczących nakładów finansowych, które są w
Polsce związane z wyposażaniem gabinetów w separatory. Nałożenie zaś
obowiązku wyposażenia gabinetów w separatory wiązałoby się z kosztami
niewspółmiernymi do celu, jaki przyświeca projektowanej regulacji. Duża część
unitów stomatologicznych nie nadaje się do przeróbek i adaptacji, co w konsekwencji
oznaczałoby zakup nowego kosztownego sprzętu. W takiej sytuacji dodatkowe
koszty powinny być finansowane z budżetu państwa, tak aby nie obciążały
świadczeniodawców i pacjentów.
5