Prośba o Wystawienie Zaświadczenia

_____________________
Imię i nazwisko
______________
miejscowość
_____ ____
dzień m-c
______
rok
_____________________
Ulica nr
_____________________
kod i miejscowość
______________________________
Nazwa zakładu ubezpieczeń
______________________________
Ulica nr
______________________________
Kod i miejscowość
Prośba o Wystawienie Zaświadczenia
Zwracam się z uprzejmą prośbą w wystawienie zaświadczenia/ń o przebiegu moich
ubezpieczeń komunikacyjnych w systemie bonus-malus (szkodowość/bezszkodowości)
następujących ubezpieczeń :
Obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu
mechanicznego (OC) w ruchu krajowym
Obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadacza pojazdu
mechanicznego (OC) w ruchu zagranicznym
Dobrowolnego ubezpieczenia pojazdów od uszkodzeń - autocasco
Dobrowolnego ubezpieczenia pojazdów od kradzieży - autocasco
Powyższe pismo sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach dla każdej ze stron.
Z poważaniem
.............................................