FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja

Załącznik nr 2
FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa
UWAGA !
Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upowaŜnione do reprezentowania firmy.
Formularz naleŜy wypełnić wg poniŜszych zasad:
− w rubryce nr 6 „wartość netto” naleŜy wpisać wartość wynikającą z pomnoŜenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5);
− od wartości netto (rubryka 6) naleŜy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8;
− wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8).
− w komórce „Razem brutto” naleŜy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny 9.
Pieczątka firmowa Wykonawcy
Przedmiot przetargu: .......................................
Lp.
Nazwa
1
1
2
3
4
2
Jedn.
miary
3
Ilość
4
Razem netto:
Cena
jedn.
5
Wartość
netto
6
%
7
VAT
wartość
8
Wartość
brutto
9
Producent
10
Razem brutto:
...................................................
Pieczątka i podpis Wykonawcy
PAKIET I
VAT
Lp
Nazwa artykułu
1
2
1. Stentgraft aortalny brzuszny:
−
składający się z części zasadniczej oraz takiej ilości przedłuŜek,
która umoŜliwi prawidłową implantację stentgraftu,
−
część aortalna i biodrowa wykonane z drutu nitinolowego pokryte
od wewnątrz materiałem PTFE lub z pokryciem z tkanego
poliestru cienkościennego o właściwościach mechanicznych
przewyŜszających odpowiedni materiał do produkcji protez
naczyniowych;
−
sposób łączenia szkieletu (drutu) z materiałem pokrywającym –
spoiny laminowane lub przy pomocy nici;
−
system podnerkowy, wieloczęściowy
−
umocowanie podnerkowe w postaci haczyków;
−
system wprowadzany z jednostronnego lub dwustronnego dostępu
chirurgicznego 18F, strona przeciwna 12F;
−
szeroki zakres rozmiarów: część aortalna-średnice w przedziale
23 - 31 mm, część biodrowa-średnice w przedziale 10 - 20 mm;
−
bardzo dobra widoczność w RTG ( markery cieniujące na
stentgrafcie)
−
giętki system wprowadzający jak i stentgraft
−
balon do modelowania stentgraftu w zestawie
J.m.
3
Kpl.
Ilość Cena jedn.
roczna
netto
4
5
Wartość
netto
6
%
7
Wartość
8
5
Razem
netto
Razem
brutto
Wartość
brutto
9
Producent
10
PAKIET II
VAT
Lp
1
Nazwa artykułu
2
J.m.
3
Ilość Cena jedn.
roczna
netto
4
5
Wartość
netto
6
%
7
Wartość
8
Wartość
brutto
9
Producent
10
1. Stentgraft aortalny brzuszny:
−
rozdwidlony, dwuczęściowy
−
system mocowania podnerkowego w postaci haczyków,
wykonanych z drutu nitinolowego uszczelniony dodatkowo
mankietem PTFE
−
bezszwowe łączenie szkieletu stentgraftu z pokryciem: stentgraft
wykonany z nitinolu powlekanego PTFE
−
szeroki zakres rozmiarów: część aortalna 20-31 mm (do aorty o
średnicy 19-29mm); część biodrowa 12-20 mm (do tętnicy
biodrowej 10-18,5mm)
−
wprowadzany z jednostronnego dostępu chirurgicznego (jeśli
średnica nogi przeciwległej nie przekracza 14mm): średnice
zestawu wprowadzającego 12/18/20F
−
rozmiary przedłuŜek – aortalnych: 23-32 mm (dla aorty 19-29
mm); - biodrowych 10-20 (dła tętnicy biodrowej 8-18,5 mm)
−
dobra widoczność w obrazie RTG (markery)
−
giętki system wprowadzający – moŜliwość stosowania w
przypadku zagięć kątowych
−
giętki stentgraft - umoŜliwiający zastosowanie w krętych
tętnicach biodrowych
−
w zestawie 2 koszulki wprowadzające, cewnik balonowy do
modelowania stentgraftu oraz 2 prowadniki
−
w cenie zestawu przedłuŜki aortalne i biodrowe umoŜliwiające
dopasowanie systemu do anatomii pacjenta
−
moŜliwość zastosowania stentgraftu w pękiniętych tętniakach,
moŜliwość zamiany na stetgraft piersiowy
Kpl.
10
Razem
netto
Razem
brutto
PAKIET III
VAT
Lp
Nazwa artykułu
J.m.
Ilość Cena jedn.
roczna
netto
Wartość
netto
%
Wartość
Wartość
brutto
Producent
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. Stentgraft aortalny rozwidlony umoŜliwiający fiksację nadnerkową:
−
stentgraft składający się z części zasadniczej oraz takiej ilości
tzw. przedłuŜek, która umoŜliwi prawidłową implantację stentgraftu;
Kpl.
35
Razem
netto
Razem
brutto
PAKIET IV
VAT
Lp
1
Nazwa artykułu
2
J.m.
3
Ilość Cena jedn.
roczna
netto
4
5
Wartość
netto
6
%
7
Wartość
8
Wartość
brutto
9
Producent
10
1. Stentgraft nadnerkowy o budowie wielomodułowej musi być
Kpl.
10
kompletny tzn. Składa się z części zasadniczej, fabrycznie wykonanej
oraz takiej ilości tzw. przedłuŜek, która umoŜliwi prawidłową
implantację stent-graftu w standardowych warunkach;
− wykonany ze stalowych segmentów pokrytych protezą
poliestrową;
−
minimalna długość szyi tętniaka 15 mm kąt szyi nie większy niŜ
60 stopni
−
bezpieczny system pozwalający na precyzyjne uwolnienie stentgraftu i zakotwiczenie za pomocą fiksacji proksymalnej w postaci
niepokrytej korony z haczykami posiadającej niezaleŜne
zwalniane cięgno bezpieczeństwa zapobiegający przedwczesnemu
ufiksowaniu graftu w aorcie i pozwalające na dokonanie korekty
ustawienia przy otwartej części środkowej graftu
−
zakres średnic od 22 do 42 mm dla części piersiowej, 22 do 36
mm dla części brzusznej oraz 8 do 24mm dla części biodrowych z
opcją stent-graftow „temperowanych” tj. o zmiennej średnicy
części bliŜszej i dalszej
−
fiksacja nadnerkowa za pomocą „korony”
−
moŜliwość konwersji systemu rozgałęzionego na uniilac
−
stentgraft posiada moŜliwość załoŜenia części rozwidlonej na
tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną po jednej stronie
−
balon do modelowania stentgraftu w zestawie
Razem
netto
Razem
brutto