Wykaz stacji paliw - Muzeum Pomorza Środkowego

Załącznik nr 2
………………………………………
pieczątka Wykonawcy
WYKAZ STACJI PALIW PRZEWIDZIANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI PRZEDMIOTU
ZAMÓWIENIA
Składając ofertę na realizację zamówienia pn.: Dostawa paliwa - oleju napędowego - PN-EN 590 w ilości
15.000l do 3 samochodów będących własnością Muzeum Pomorza Środkowego w Słupsku, w
systemie bezgotówkowym oświadczamy, że do realizacji niniejszego zamówienia dysponujemy
następującymi stacjami – wykaz musi zawierać co najmniej jedną stację paliw zlokalizowaną w
odległości nie większej niż 15 km od siedziby Zamawiającego wyposażonej w system
bezgotówkowego zakupu paliw:
Nazwa stacji paliw
Adres
tel./fax.
Informacja
o podstawie do
dysponowania tymi
zasobami**
zasób własny/ innego
podmiotu*
zasób własny/ innego
podmiotu*
zasób własny/ innego
podmiotu*
zasób własny/ innego
podmiotu*
* niepotrzebne skreślić
** Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał stacje, którymi będzie dysponował, zobowiązany jest do dołączenia do oferty
pisemnego zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia tych zasobów. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów winno
zawierać wyraźne oświadczenie innego podmiotu do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres
korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (art. 26 ust. 2b ustawy pzp).
…………………………………dn. ………………..
…………………………………………………..
(podpis osoby/osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)