Błędy przedanalityczne,Analiza porównawcza wskaźników stanu

Błędy przedanalityczne
Każdy z etapów badania począwszy od momentu zlecenia testu przez lekarza,
poprzez pobranie krwi, analizę próbki, aż po interpretację wyniku na poziomie
decyzyjnym, wiąże się z możliwością popełnienia błędu. Największa ilość błędów
(45-85%) występuje na etapie przedanalitycznym. Można zatem pokusić się o
stwierdzenie, że jakość informacji diagnostycznej kształtuje się głównie przed
wykonaniem analizy.
Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia błędu należy stosować się
do kolejnych poziomów modelu zarządzania jakością: wiedzy, akceptowanych
warunków, jakości narzędzi oraz jakości realizowanych czynności.
Co oznaczają owe tajemnicze poziomy?
Wiedza — intuicyjne działanie nie zawsze wskazywane jest jako główny czynnik
decyzyjny. Nasze postępowanie diagnostyczne powinno być oparte przede
wszystkim o dowody, o weryfikowalne informacje. Powinniśmy określić
dopuszczalną zmianę przedanalityczną.
Akceptowane warunki — ścisłe określenie warunków pobrania, pory dnia, diety
pacjenta. Na jakie odstępstwa jesteśmy w stanie się zgodzić, w jakim przypadku
możemy zaakceptować zwiększone ryzyko odstępstwa od wartości prawidłowej.
Jakość narzędzi — podstawą do uzyskania prawidłowego wyniku jest staranny
dobór i jakość stosowanych narzędzi diagnostycznych. Kluczowym elementem w
tym przypadku jest dbałość o te narzędzia.
Jakość realizowanych czynności — postępowanie zgodnie z procedurą jest
warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku. Każde, nawet niewielkie, odstępstwo
może wywoływać istotne zmiany w uzyskanych rezultatach.
Mając podstawową wiedzę na temat znaczenia poszczególnych poziomów
zarządzania jakością, skoncentrujmy się zatem na czynnikach mających wpływ na
zmienność badań oraz odchylenia od wartości prawidłowych.
Dlaczego należy przyjść do laboratorium rano?
Niektóre hormony, to jest: TSH, kortyzol, progesteron, prolaktyna, estradiol,
testosteron, wykazują wahania dobowe, przy czym hormony płciowe dodatkowo są
wydzielane pulsacyjnie. Doskonałym przykładem istotności różnic w uzyskanych
rezultatach jest analiza stężenia TSH. Przy granicy decyzyjności 4mlU/ml, gdzie
wszystkie wartości powyżej wymienionej mogą świadczyć o niedoczynności
tarczycy i prawdopodobnie będą decydować o podjętym leczeniu, nie można
pozwolić sobie na błąd. Przykładowo ten sam pacjent w godzinach porannych
może uzyskać wyniki TSH około 5mIU/ml podczas gdy wykonanie badania w
godzinach południowych, gdy poziom TSH we krwi spada, skutkuje otrzymaniem
wyniku około 2mIU/ml, co jest wartością prawidłową. Jakie zatem są rezultaty
nieprzestrzegania właściwego czasu pobrania krwi do badań w tym przypadku?
Jeżeli pacjentowi pobierzemy krew o godzinie 12, prawdopodobnie uzyska on
wynik TSH w zakresach referencyjnych i właściwe leczenie nie zostanie podjęte
mimo istniejącej niedoczynności.
Istnieje oczywiście szereg zachowań zapobiegających wyżej wymienionemu
zjawisku. Jednym z nich jest zaniechanie pobierania krwi w godzinach
późniejszych niż poranne. W nagłych przypadkach, kiedy oznaczenie danego
parametru jest niezbędne, należy opatrzyć wynik odpowiednim komentarzem, co
pozwoli lekarzowi właściwie go zinterpretować.
Pora pobrania krwi do badań wpływa także
bilirubiny, elektrolitów, żelaza. Istotną rolę
przypadku stężenia żelaza wahania dobowe
znacząco wpływa na jakość wyniku. U 72%
uzyskujemy o godzinie 8 rano.
na zmienność stężenia glukozy,
w tej materii odgrywa dieta. W
mogą sięgać nawet 20-30%, co
osób najwyższe stężenie żelaza
Ciekawe zmiany plasują się także na poziomie komórkowym. Okazuje się, że jedno
z podstawowych badań jakim jest morfologia krwi, wykazuje różnice w zależności
od czasu pobrania krwi. Po przebudzeniu poziom erytrocytów, limfocytów i
eozynofili intensywnie się obniża. Przykładowo, gdy krew zostanie pobrana o
godzinie 7 możemy uzyskać wynik krwinek czerwonych rzędu 5,2 mln/mm3
podczas gdy o godzinie 16 wartość ta spada do 4,9 mln/mm3.
Czy jestem na czczo?
Wiele błędów przedanalitycznych związanych jest z niewłaściwym rozumieniem
przez pacjenta frazy „być na czczo”. Określenie to oznacza, że krew należy pobrać
po 12 godzinach od ostatniego posiłku. Takie postępowanie pozwala uniknąć
błędnej interpretacji wyników badań laboratoryjnych. Procentowa zmiana
parametrów po standardowym 700 kcal posiłku to 15-20% wzrost w przypadku
trójglicerydów, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, fosforanów,
glukozy, 3-10 % wzrost dla aminotransferzay alaninowej, potasu, kwasu
moczowego, mocznika, białka, albuminy, wapnia, sodu i cholesterolu oraz
kilkuprocentowy spadek dehydrogenazy mleczanowej.
Stabilność próbki a jakość wyniku badania laboratoryjnego
Glukoza nie jest parametrem stabilnym we krwi pełnej. W takich warunkach jej
poziom spada o 5-7% na godzinę. Jest to poważny problem diagnostyczny.
Znaleziono sposób hamowania procesu rozkładu glukozy we krwi pełnej. Jako
inhibitor procesu glikolizy zastosowano fluorek sodu. Nie jest to jednak
rozwiązanie idealne, ponieważ sole fluoru hamują aldolazę, enzym znajdujący się
daleko w szlaku rozkładu glukozy, co pozwala na postęp glikolizy jeszcze przez
1-2 godziny i po tym czasie obniża uzyskane wyniki o 5-10%. Podjęto zatem próby
sporządzenia innych mieszanin składników zapobiegających tak nagłemu
spadkowi glukozy w próbce badanej. Metody te jednak podnosiły koszty badania
tak bardzo, że zaniechano ich stosowania. Wydaje się, że jedynym skutecznym i
ergonomicznym sposobem jest schłodzenie próbki do około 0°C. Alternatywą jest
także zastosowanie separatora w probówce.
Wartościowość wyników uzyskanych z krwi włośniczkowej oraz krwi żylnej
Aby móc właściwie porównać wyniki uzyskane z krwi włośniczkowej i żylnej
należy przestrzegać pewnych zasad. Badań z krwi włośniczkowej nie powinno się
wykonywać u pacjentów odwodnionych, z zaburzeniami krążenia, przy badaniu
osocza w koagulologii oraz testach wymagających większych objętości krwi.
Stężenie niektórych parametrów różni się we krwi włośniczkowej i żylnej. Należą
do nich: glukoza, białko całkowite, wapń, potas. Ponadto bilirubina oznaczona z
krwi włośniczkowej jest bardzo wrażliwa na światło UV, stąd też należy
zminimalizować ekspozycję próbki poprzez szybkie pobranie i transport w
odpowiednich zaciemnionych pojemnikach. Występują także różnice w
parametrach morfotycznych krwi, ale klinicznie nie są one na tyle istotne, aby
odrzucić możliwość oznaczenia morfologii z krwi włośniczkowej.
Czy oznaczać parametry w surowicy czy osoczu?
W wielu krajach nie stosuje się oznaczeń parametrów w surowicy krwi. Uznaje
się, że osocze uzyskane przy zastosowaniu odpowiedniego antykoagulanta (in
vitro) przypomina osocze krwi krążącej (in vivo).
Wśród niezaprzeczalnych zalet osocza można wymienić oszczędność czasu —
próbki na osocze można odwirować od razu po pobraniu, podczas gdy krew
pobrana ‘na skrzep’ musi ulec wykrzepieniu. Wydajność próbki jest większa —
uzyskujemy 15-20% więcej osocza w porównaniu do surowicy. Uzyskanie osocza
jako materiału diagnostycznego zapobiega także tak zwanemu opóźnionemu
wykrzepianiu, które jest utrapieniem powodującym zatykanie igieł analizatorów
i tym samym opóźniającym pracę w laboratorium.
Rezultaty uzyskane z osocza mogą się różnić od tych uzyskanych z surowicy.
W surowicy stwierdzono wyższe stężenie składników pochodzących z płytek krwi
(potas, fosforany, magnezu, AST, LDH, serotonina, NSE oraz cynk) i niższą
zawartość składników zużywanych przez komórki oraz podczas krzepnięcia
(glukoza, białko całkowite).
Należy także pamiętać, że przy pozyskiwaniu surowicy dochodzi do lizy
erytrocytów i leukocytów, co skutkuje między innymi podniesieniem stężenia
wolnej hemoglobiny i cytokin.
Stosowanie antykoagulantów w celu pozyskania osocza może wiązać się także z
negatywnymi implikacjami: kontaminacją przy oznaczaniu kationów czy też
interferencjami fibrynogenu w heterogennych metodach immunochemicznych.
Osocze nie powinno być stosowane w elektroforezie (uniemożliwia interpretację
wyników) oraz badaniach wykonywanych techniką PCR (heparyna hamuje reakcje
metaboliczne lub katalityczne).
Hemoliza — najczęstszy rodzaj błędu przedanalitycznego
Hemoliza to uwolnienie wewnątrzkomórkowych komponentów erytrocytów oraz
innych elementów morfotycznych krwi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
Problem dotyczy około 3% próbek, przy czym aż 97% tego zjawiska powstaje in
vitro. Oznacza to, że istnieje pewien błąd, który należy wyeliminować, aby nie
pojawiła się ona ponownie. Powodem powstawania hemolizy in vitro może być
trudny dostęp do żyły, cienkie żyły, zbyt wąska igła, pobranie za pomocą
strzykawki, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawidłowa pozycja
przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura
transportu, zbyt długi czas od pobrania do analizy. Wszystkie te czynniki można
skutecznie wyeliminować.
W działalności każdego laboratorium powinniśmy uwzględnić 9 podstawowych
etapów, w których istnieje możliwość popełnienia błędu:
1.
zlecenie badań przez lekarza
2.
3.
pobranie materiału do badań
identyfikacja pacjenta i próbki
4.
5.
transport
rozdział materiału oraz jego przygotowanie do analiz
6.
7.
analiza
przygotowanie raportów/wyników badań
8.
9.
interpretacja wyników
podjęte działania
Wszystkie wymienione etapy zostały usystematyzowane przez George’a Lunberga
i znane są dzisiaj jako pętla Lundberga [1]. Dlatego też pierwszą i najważniejszą
zasadą prowadzącą do uzyskania wiarygodnych wyników badań laboratoryjnych
jest współpraca pomiędzy przedstawicielami poszczególnych zawodów
medycznych.
Odpowiedni kontakt diagnosty laboratoryjnego z pielęgniarką i lekarzem,
budowanie wzajemnego zrozumienia pomiędzy nimi, dzielenie się
spostrzeżeniami natury medycznej oraz wiedzą na temat chorób, wydaje
się być najlepszym sposobem na wyeliminowanie wielu błędów
przedanalitycznych.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
***
Redakcja portalu dolinabiotechnologiczna.pl dziękuje serdecznie wykładowcy dr
Wojciechowi Gernandowi oraz organizatorowi spotkania Panu Benedyktowi Cebo
z firmy CEBO za umożliwienie podzielenia się z naszymi Czytelnikami powyższym
opracowaniem.
Analiza porównawcza wskaźników
stanu zapalnego — OB i CRP
Często różnice i podobieństwa w zastosowaniu odczynu Biernackiego (OB)
i oznaczenia poziomu białka C-reaktywnego (CRP) pozostają niejasne, a
niewątpliwie warto je poznać.
OB jest tanim i łatwym do wykonania testem, chętnie wykorzystywanym przez
lekarzy.
Znany jako wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ang. erythrocyte sedimentation
rate — ESR) jest miarą szybkości opadania krwinek czerwonych w osoczu w
jednostce czasu. Określany jest standardowo po upływie 1 godziny.
OB zależy przede wszystkim od:
— czynników osoczowych — zmiany stężenia białek w odpowiedzi zapalnej i
wzrostu stężenia immunoglobulin w surowicy, który odzwierciedla
hiperstymulację układu immunologicznego
— czynników erytrocytarnych — liczba krwinek czerwonych, ich kształt, wielkość,
a także lepkość krwi czy zjawisko aglutynacji
Wzrasta on w zapaleniu oraz wielu stanach chorobowych takich jak choroby
reumatyczne, anemia, choroby autoimmunologiczne, większość infekcji oraz
nowotwory. Odczyn nie wskazuje na konkretne schorzenie, ale pozwala na
określenie istnienia choroby podstawowej i daje podstawy do dalszej diagnostyki.
W wielu chorobach występują białka powodujące zbliżanie się erytrocytów do
siebie, przyleganie i rulonizację. Tworzą się grupy. W takich warunkach
erytrocyty są cięższe i opadają szybciej.
OB reaguje w infekcjach i wstrząsie, wzrastając po kilku dniach od wystąpienia
gorączki oraz podwyższenia poziomu leukocytów i utrzymując się przez dłuższy
czas.
Lekarze często wykorzystują OB do monitorowania zmian rozwoju choroby
podstawowej.
Gdy choroba postępuje OB wzrasta. Kiedy stanu pacjenta się polepsza, OB spada.
W chorobach nowotworowych występują odstępstwa od wyżej wymienionej
zasady.
Należy również pamiętać o stanach chorobowych, którym towarzyszy niskie OB.
Są to wszelkie schorzenia związane ze zmianą kształtu i rozmiaru erytrocytów, a
także ze zwiększeniem ilości krwinek czerwonych [1].
Zakres normy OB ustalany jest według wieku i płci. Fizjologicznie OB jest
przyspieszony w ciąży, po porodzie, podczas miesiączki, w trakcie stosowania
hormonalnej terapii zastępczej, bezpośrednio po posiłku, w silnym stresie oraz po
niewielkich zabiegach (wyrwanie zęba). W takich przypadkach często korzysta się
z oznaczenia CRP.
Tabela 1. Analiza porównawcza markerów stanu zapalnego – OB i CRP.
CRP należy do białek ostrej fazy. Jest syntezowane przez hepatocyty i komórki
Browicza-Kupffera. Opisano jego ekspresję także w monocytach i limfocytach.
Obserwuje się szybki wzrost jego stężenia w surowicy (4 do 8 godzin po
stymulacji) w odpowiedzi na proces zapalny oraz nieswoistej odpowiedzi na
zakażenia, jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych.
CRP osiąga najwyższe stężenie w ciągu następnych 24-48 godzin (zwykle wzrost
kilkaset razy). Biologiczny okres półtrwania tego białka wynosi 19 godzin, a po
ustąpieniu czynnika stymulującego jego stężenie spada dziennie o około 50%.
Na rynku znajduje się test nefelometryczny do oznaczania CRP wysokiej czułości
(firmy Dade Behring) oparty na reakcji przeciwciał monoklonalnych z antygenem
CRP, w którym dolna granica wykrywalności tego białka wynosi 0,175 mg/l.
Oznaczenie parametru wydaje się mieć szczególne znaczenie w:
1. cukrzycy typu 1 (znamiennie wyższe stężenie osób ze zmianami w rodzaju
mikroangiopatii) [2];
2. udarze mózgu z powikłaniami zakaźnymi do siódmej doby po wystąpieniu udaru
(podwyższony poziom CRP może wyprzedzać wystąpienie gorączki nawet o 4 doby
u chorego z udarem mózgu);
3. zawale serca (wskaźnik zapalenia i martwicy tkanki) [3];
4. reumatoidalnym zapaleniu stawów (wartość predykcyjna oraz monitorująca) [2;
4]
CRP jest czynnikiem bardzo czułym, ale nieswoistym, zwykle proporcjonalnym
do nasilenia stopnia uszkodzenia tkanki.
O wpływie czynników przedanalitycznych na wynik badania
laboratoryjnego opowiadał w Katowicach dr Wojciech Gernand
W normalnych warunkach CRP jest obecne w surowicy w ilościach śladowych, do
5 mg/l. Wartości referencyjne CRP zależą od wieku, płci (nieco wyższe u
mężczyzn), badanej populacji, przyjmowanych leków. Fizjologiczne podwyższenie
stężenia CRP można obserwować w przebiegu niepowikłanej ciąży, u osób
przebywających w górach, w pierwszych trzech dobach życia noworodka. Wzrost
stężenia CRP stwierdza się w wielu nowotworach, gdzie koreluje on ze wzrostem
zaawansowania klinicznego, zajęciem węzłów chłonnych i przerzutami do
wątroby. Systematyczne badanie poziomu CRP może być pomocne w wykryciu
nawrotu choroby we wczesnej fazie. Przypisuje mu się również wartość
prognostyczną.
Zarówno OB jak i CRP są wskaźnikami stanu zapalnego. Należą one do
badań niespecyficznych — informują tylko o istnieniu i rozmiarze stanu
zapalnego, a nie jego rodzaju i lokalizacji. Bez względu na etiologię
choroby obecność CRP znacznie wyprzedza wystąpienie podwyższonego
OB. Podczas rekonwalescencji poziom CRP obniża się jeszcze przed
powrotem OB do wartości prawidłowych. Ilościowe oznaczenie CRP za
pomocą testu wysokiej czułości stało się obecnie niezwykle precyzyjnym
wskaźnikiem diagnostycznym i badawczym.
***
Notka historyczna
Według historyków medycyny pierwszym doniesieniem uważanym za oficjalne
ogłoszenie odkrycia sedymentacji krwinek czerwonych było opublikowanie w 1897
roku przez Edmunda Faustyna Biernackiego pracy „Samoistna sedymentacja krwi
jako naukowa, praktyczno-kliniczna metoda badania”. W 1923 roku w Wilnie na
Zjeździe Internistów Polskich przyjęto nazwę „Objaw Biernackiego”. Nazwa ta
obowiązywała do czasów II wojny światowej. Później ją zmieniono, między innymi
dlatego, że Edmund Biernacki był także odkrywcą jednego z objawów kiły układu
nerwowego, nazwanego objawem Biernackiego. Aby nie zmieniać skrótu OB
zwiększoną lub zmniejszoną sedymentację krwinek ochrzczono mianem „odczynu
Biernackiego”.
CRP po raz pierwszy opisane zostało w 1930 roku przez Tilleta i Francisa w
Laboratorium Bakteriologicznym Instytutu Rockefellera w Nowym Jorku.
Wyizolowano je z krwi pacjenta chorego na zapalenie płuc wywołane
Streptococcus pneumoniae. Swoją nazwę zawdzięcza zdolności reakcji z
polisacharydem C dwoinki zapalenia płuc.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Piśmiennictwo:
1. Saadeh C. The Erythrocyte Sedimentation Rate: Old and New
Clinical Applications. Mechatronics Technics, 2013.
2. Türkoğlu EI, Gürgün C, Zoghi M. et al. The relationship between serum Creactive protein levels and coronary artery disease in patients with stable angina
pectoris and positive exercise stress test. Anadolu Kardiyol Derg, 2004; 4, 3:
199-202.
3. Pandian S., Amuthan V., Sukumar P. et al. Plasma CRP level predicts left
ventricular function and exercise capacity in patients with acute myocardial
infarction. Indian Heart J, 2005; 57, 1: 54-57.
4. Buch MH., Seto Y., Bingham SJ. et al. C-reactive protein as a predictor of
infliximab treatment outcome in patients with rheumatoid arthritis: defining
subtypes of nonresponse and subsequent response to etanercept. Arthritis
Rheum, 2005; 52, 1: 42-48.
Biotechnologia medyczna — do
odważnych świat należy
Biotechnologia medyczna jest względnie nowym i jeszcze mało znanym
kierunkiem na uczelniach wyższych w Polsce, a jest to dyscyplina, która z
całą pewnością rozwija się w zawrotnym tempie.
Na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi byłam pierwszym rocznikiem tego
kierunku. Do wyboru były dwie specjalizacje: medycyna molekularna oraz
elektroradiologia. Wybrałam tę pierwszą, dlatego skupię się głównie na
przybliżeniu tej specjalizacji oraz perspektyw związanych z jej studiowaniem.
Studiując tę specjalizację, studenci zapoznają się z technikami biologii
molekularnej, inżynierii genetycznej czy też hodowli komórkowej i tkankowej.
Nacisk kładzie się także na medycynę i farmację, molekularne mechanizmy
chorób i nowatorskie sposoby ich leczenia. Pamiętajcie, że nie jest to kierunek dla
osób, które mdleją na widok krwi lub martwego szczura bez głowy. Przy
badaniach czasami trzeba oddać własne komórki (co wiąże się z pobraniem próbki
krwi) do próby kontrolnej.
Niestety nie jest to kierunek dla pasjonatów botaniki czy ochrony
środowiska. Jestem obecnie na IV roku i jak do tej pory nie dane mi było się
zapoznać z taką tematyką.
Już po II roku studiów istnieje możliwość odbycia praktyk studenckich w
wybranych przez nas laboratoriach badawczych. Wszystko zależy od osobistych
upodobań i możliwości. Ja odbyłam ją w Katedrze Alergologii, Immunologii i
Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Większość studentów wybrała
właśnie matczyną jednostkę naukową i katedrę, która najbardziej odpowiadała ich
zainteresowaniom. Podczas odbywania praktyk doskonaliłam swoje umiejętności
w wykonywaniu real-time PCR, Elisy, pasażowaniu komórek, elektroforezy, czy
też izolacji DNA, RNA i białek.
Niestety większość firm biotechnologicznych w Polsce nie przyjmuje studentów na
praktyki lub robi to niechętnie. Istnieją jednak wyjątki. Niektóre z nich są otwarte
na młode umysły i chętnie udzielają im pomocy. Należy na bieżąco śledzić ich
strony internetowe i czekać na odpowiednie ogłoszenie. Oczywiście najlepiej
wziąć sprawy w swoje ręce i samemu napisać lub odwiedzić wybraną przez nas
jednostkę naukową i zapytać o taką możliwość.
Praca medycznego biotechnologa nie należy do najłatwiejszych, aczkolwiek z
pewnością należy do jednej z najciekawszych z całego obszaru biotechnologii. W
Polsce z roku na rok powstają nowe firmy biotechnologiczne, placówki badawczorozwojowe i nowoczesne laboratoria.
Czym można się zajmować po ukończeniu po biotechnologii medycznej?
Wachlarz możliwości jest imponujący (wymienię moim zdaniem najistotniejsze):
— badania nad wynalezieniem leków biotechnologicznych z wykorzystaniem
przeciwciał monoklonalnych
— walka z trudnymi (lub do tej pory nieuleczalnymi) do wyleczenia nowotworami
z wykorzystaniem terapii genowej
— poszukiwanie aktywnych biologicznie struktur mogących znaleźć swoje
zastosowanie w farmaceutykach, suplementach diety czy kosmetykach
— ksenotransplatologia
— praca z komórkami macierzystymi mająca na celu zapewnienie bezpiecznej i
skutecznej terapii w walce z najpowszechniejszymi schorzeniami
— diagnostyka molekularna, między innymi prenatalna z zastosowaniem technik
PCR lub FISH, chorób genetycznych
Nie twierdzę, że te studia należą do łatwych i przyjemnych, ale na pewno są
satysfakcjonujące. Wymagają poświęcenia sporej ilości wolnego czasu i niemałej
dozy cierpliwości, ponieważ praca laboratoryjna trwa często wiele godzin, a nie
zawsze nasze wysiłki przekładają się na oczekiwane wyniki. Biotechnologia
medyczna zmusza nas do myślenia. Nie można być dobrym biotechnologiem bez
ogromnej wyobraźni i umiejętności wykorzystywania swojej wiedzy w
praktyce. Zdecydowanie jest to kierunek dla odważnych, a przecież to do nich
właśnie należy świat.
Chętnie odpowiem na Wasze pytania.
Paulina Kłos
O wpływie czynników przedanalitycznych na wynik badania
laboratoryjnego opowiadał w Katowicach dr Wojciech Gernand