docś w ia dectwolekarsk ie
download 
Reklamacja Transkrypt
ś w ia dectwolekarsk ie
................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Organizatorzy proszą o podanie uwag dotyczących zdrowia dziecka /stale podawane leki, alergie itp./ *** ............................................ pieczątka i podpis lekarza ……………………………………………………………………………………………. nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w obozie łyżwiarskim. .......................................... podpis rodziców ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Proszę o podanie telefonów kontaktowych rodziców: *** ………………………………………………………………............................... Proszę podać nr PESEL ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ Proszę wymienić przebyte przez dziecko choroby zakaźne: ................................................................................................ ................................................................................................ Proszę wyraźnie zaznaczyć, jeżeli dziecko jest uczulone na konkretny lek, bądź produkt żywnościowy: ................................................................................................ imię i nazwisko Stwierdzam niniejszym, iż ŚWIADECTWO LEKARSKIE Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy Walley-Plus Duo al. Armii Ludowej 4/46, 00-571 Warszawa NIP 7010149434 REGON 141580034 * - niepotrzebne skreślić ............................................................ podpis rodziców *** Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka zawartych w karcie uczestnictwa w zakresie niezbędnym dla ubezpieczenia, bezpieczeństwa i ochrony zdrowia. ............................................................ podpis rodziców *** Oświadczam, że zapoznałem się z programem obozu łyżwiarskiego i jednocześnie wyrażam zgodę na udział w nim mojego dziecka / moich dzieci* oraz zobowiązuję się do pokrycia ewentualnych szkód materialnych przez nie wyrządzonych. ........................................................... podpis rodziców *** Wyrażam zgodę na ewentualny udział naszej córki / syna/ naszych dzieci* w zajęciach organizowanych na basenie (dziecko umie / nie umie pływać*). .......................................................... podpis rodziców *** Niniejszym wyrażam zgodę na udział naszej córki / syna / naszych dzieci* w zajęciach łyżwiarskich, w sali i na stadionie oraz potwierdzam, że stan zdrowia mojego dziecka / naszych dzieci* pozwala na udział w tego typu zajęciach. ZGODA RODZICÓW ………................................... podpis uczestnika .................................... data urodzenia ..…………………......................... podpis rodzica Akceptuję warunki uczestnictwa ................................... telefon ............................................................................................... adres zamieszkania, kod, miejscowość ............................................................................................... ............................................................................................... imię i nazwisko w terminie: 03 – 24 lipca 2016 roku Międzyszkolny Uczniowski Klub Sportowy „Walley-Plus Duo” w: MOSiR Cieszyn, al. Jana Łyska 21, 43-400 Cieszyn Łyżwiarski obóz letni – Walley 2016 organizowany przez: KARTA UCZESTNICTWA
