docwniosek-zlecenie o sprawdzenie kwalifikacji
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek-zlecenie o sprawdzenie kwalifikacji
STOWARZYSZENIE POLSKICH ENERGETYKÓW ODDZIAŁ we WROCŁAWIU Nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data wpł./kwota kurs . . . . . . . . . . . . . . . Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... WNIOSKODAWCA WNIOSEK-ZLECENIE O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI (rodzaj kwalifikacji DOZÓR, w zakresie GRUPY 1 ) oraz zgłoszenie na kurs / szkolenie*) przygotowujące do egzaminu kwalifikacyjnego / pomiarowego*) Nazwisko i imię PESEL ........................................... ................... Adres zamieszkania Wykształcenie data i miejsce urodzenia D1 .................................... oraz rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy) Nazwa i adres pracodawcy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Przebieg pracy zawodowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska) ........................................................................................................................ Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: stanowisko DOZÓR, w zakresie o bs ługi, konserw acji, remo ntów , montaż u , k ont ro lno -po mia row ym * ) przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych: (wg załącznika nr 1 do RMGPiPS z dnia 28.04.2003 r. Dz.U. Nr 89 z 21.05.2003, poz 828) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego w zakresie: o mocy do ............... MVA urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż do 1 kV w zakresie: - linie napowietrzne .............................................................................................................................................................................................. - linie kablowe ...................................................................................................................................................................................................... - instalacje elektryczne ......................................................................................................................................................................................... - urządzenia prostownikowe ................................................................................................................................................................................. - urządzenia akumulatorowe ................................................................................................................................................................................. - kondensatory elektroenergetyczne ..................................................................................................................................................................... - układy energoelektroniczne ................................................................................................................................................................................ - napędy elektryczne o mocach do 5,5 kW, do 50 kW, do 250 kW, powyżej 250 kW ........................................................................................... - elektryczne spawarki, zgrzewarki ...................................................................................................................................................................... - inne .................................................................................................................................................................................................................... urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej od 1 kV w zakresie: - linie napowietrzne o napięciu do ............... kV ................................................................................................................................................. - linie kablowe o napięciu do ............... kV ......................................................................................................................................................... - stacje o napięciu do ............... kV ..................................................................................................................................................................... - transformatory o mocy do ............... kVA ........................................................................................................................................................ - kondensatory o mocy do ............... kvar ............................................................................................................................................................ - napędy elektryczne ............................................................................................................................................................................................. - inne ..................................................................................................................................................................................................................... zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż ............................................................................................................................................ urządzenia elektrotermiczne - w zakresie: piece oporowe, indukcyjne, suszarki oporowe ........................................................................................ urządzenia do elektrolizy .......................................................................................................................................................................................... sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego ................................................................................................................................................................ elektryczna sieć trakcyjna ......................................................................................................................................................................................... elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym - dla stref: 0, 1 , 2 , 20 , 21, 22 …………................................................................. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1-9 ........................................................................................................................................................................................... Pouczenie: do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto: 66 1560 0013 2000 1701 4350 3900 z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu. ....................................................... Gł. Księgowy Zakładu m.p. .......................................................... Kierownik Zakładu lub osoba zainteresowana TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w niniejszym wniosku moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 1422 z późn. zm.). Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna, ale konieczna w celu przeprowadzenia kursu / szkolenia oraz sprawdzenia kwalifikacji wymaganych przez przepisy prawa energetycznego i wydania świadectwa kwalifikacyjnego. Dane mogą zostać udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych będzie Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu i mam prawo wglądu oraz poprawiania swoich danych. TAK NIE Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji przez Stowarzyszenie Polskich Energetyków Oddział we Wrocławiu dotyczącej postepowania kwalifikacyjnego na podany przeze mnie adres zamieszkania lub/i adres email. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być odwołane. * niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwe ………………………………………………………………….. (data i podpis) ....................................... dnia ....................... KOMISJA KWALIFIKACYJNA przy STOWARZYSZENIU POLSKICH ENERGETYKÓW ODDZIAŁ we WROCŁAWIU PROTOKÓŁ EGZAMINU NR D1 - ............. / ....... na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku DOZÓRU, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U. Nr 89, poz. 89) Nazwisko i imię . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (seria, nr dokumentu) .......................... (podpis) Sprawdzono znajomość następującej tematyki: a) przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci, b) przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy sieci, instalacji i urządzeń z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii, c) przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji sieci, instalacji i urządzeń, d) przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacjie i sieci, e) przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska, f) zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci, g) zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci, h) zasad warunków wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych, dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych: GRUPA 1. Urządzenia, instalacje i sieci, elektroenergetyczne wytwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną: 1 urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość Wynik egzaminu pozytywny/negatywny*) napięcia znamionowego w zakresie: o mocy do ............... MVA 2 urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV w zakresie: ____________ ______________________ linie napowietrzne .............................................................................................................................................. linie kablowe ...................................................................................................................................................... instalacje elektryczne ......................................................................................................................................... urządzenia prostownikowe ................................................................................................................................. urządzenia akumulatorowe ................................................................................................................................. kondensatory elektroenergetyczne ..................................................................................................................... układy energoelektroniczne ............................................................................................................................... napędy elektryczne o mocy do ............... kW ..................................................................................................... elektryczne spawarki, zgrzewarki ...................................................................................................................... - inne .................................................................................................................................................................... urządzenia, instalacje i sieci o napięciu znamionowym powyżej 1 kV w zakresie: _______________________ - linie napowietrzne o napięciu do ............... kV .................................................................................................. - linie kablowe o napięciu do ............... kV .......................................................................................................... - stacje o napięciu do ............... kV ...................................................................................................................... - transformatory o mocy do ............... kVA ......................................................................................................... - kondensatory o mocy do ............... kvar ............................................................................................................ - napędy elektryczne ............................................................................................................................................. - inne .................................................................................................................................................................... zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW wzwyż .......................................................................................... urządzenia elektrotermiczne - w zakresie: piece oporowe ,indukcyjne, suszarki oporowe .................................. urządzenia do elektrolizy ...................................................................................................................................... sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego ............................................................................................................ elektryczna sieć trakcyjna ..................................................................................................................................... elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciwwybuchowym - dla stref: 0, 1 , 2 , 20 , 21, 22 ............................ aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt jw. ............................................................................................... - 3 4 5 6 7 8 9 10 ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ______________________ ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ........................................... W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia / nie spełnia *) wymagania kwalifikacyjne na stanowisku pracy : DOZÓR w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*) przy w/w urządzeniach, instalacjach i sieciach * niepotrzebne skreślić Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego egzaminu po uiszczeniu opłaty. ................................................ Podpis osoby zdającej UWAGI: ................................................................................................................................................... ............................................... Sekretarz Komisji ................................................ Członkowie Komisji ............................................... Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego
