Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich

Komentarze

Transkrypt

Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich
Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1a do Regulaminu
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
(UCZEŃ/UCZENNICA)
„Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
Beneficjent
GMINA PIEKARY ŚLĄSKIE
Priorytet
Nazwa i numer działania
Nazwa i numer
podziałania
Tytuł projektu
IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o
utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w
jakości usług edukacyjnych
9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o
utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w
jakości usług edukacyjnych
„Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
Czas trwania projektu
Sierpień 2012 – lipiec 2013
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ ”X”.
Imię/imiona
I
Dane osobowe
uczestnika
Nazwisko
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Miejski
Wiejski
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
II
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Telefon stacjonarny
III
Dane
kontaktowe
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
IV
Status
kandydata
Nazwa szkoły
Klasa
V
Informacje
dodatkowe
niezbędne do
rekrutacji
Wykształcenie matki/
opiekuna prawnego
Wykształcenie ojca/
opiekuna prawnego
Czy korzystają Państwo z
pomocy społecznej?
Status matki/opiekuna
prawnego na rynku pracy
Status ojca/opiekuna
prawnego na rynku pracy
VI
Priorytetowe
formy wsparcia
(proszę
zaznaczyć max.
jedną formę
wsparcia, biorąc
Wybrane Formy wsparcia
□ Brak
□ Podstawowe
□ Gimnazjalne
□ Ponadgimnazjalne
□ Pomaturalne
□ Wyższe
□ Brak
□ Podstawowe
□ Gimnazjalne
□ Ponadgimnazjalne
□ Pomaturalne
□ Wyższe
□
TAK
□ NIE
*□ Zatrudniony
**□ Bezrobotny
***□ Nieaktywny zawodowo
□ Zatrudniony □ Bezrobotny
□ Nieaktywny zawodowo
Szkoła Podstawowa:
□zajęcia wyrównawcze z j. polskiego
□ zajęcia wyrównawcze z matematyki
□ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego
□ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego
niemieckiego
Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
pod uwagę
wymagania dot.
rekrutacji
wskazane w
załączniku nr 3a)
VII
Dodatkowe
formy wsparcia
(w przypadku
nie dostania się
na podstawą
listę
rekrutacyjną).
Proszę podać
jedną z form
wsparcia.
Gimnazjum
□ zajęcia wyrównawcze z j. polskiego
□ zajęcia wyrównawcze z matematyki
□ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego
□ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego
□ zajęcia pozalekcyjne z
Wybrane Formy wsparcia
przedsiębiorczości
Szkoła Podstawowa:
□zajęcia wyrównawcze z j. polskiego
□ zajęcia wyrównawcze z matematyki
□ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego
□ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego
niemieckiego
Gimnazjum
□ zajęcia wyrównawcze z j. polskiego
□ zajęcia wyrównawcze z matematyki
□ zajęcia pozalekcyjne z j. angielskiego
□ zajęcia pozalekcyjne z j.niemieckiego
□ zajęcia pozalekcyjne z
przedsiębiorczości
Wypełnia Dyrektor placówki szkolnej
Oświadczam, iż w/w uczeń znajduje się na liście uczniów klasy .........,uczęszczających do kierowanej przeze mnie placówki
szkolnej.
……….……………………………………………………….
(data, pieczęć i podpis Dyrektora placówki szkolnej)
Projekt „Akademia Umiejętności w Piekarach Śląskich”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIA
1. Został-am/-em poinformowan-a/-y, iż projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską
z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapita ł Ludzki
Działanie 9.1 – Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług
edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty”. Poddziałanie 9.1.2 – „Wyrównywanie szans
edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dost ępie do edukacji”.
2. Zapoznał-am/-em się z Regulaminem Projektu i zobowi ązuję się do stosowania postanowień
tego dokumentu.
3. Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą.
4. Deklaruję udział we wsparciu pedagogiczno/psychologiczno/zawodowym.
……………………………………………..…..
miejscowość i data
…………………………………………………………..…..
podpis rodzica lub opiekuna prawnego*
Załącznik nr 1 do Ankiety:
Ksero świadectwa szkolnego z roku szkolnego 2011/2012
*Zatrudniony -Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę,
powołania,wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu
cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło) oraz rolników oraz
domowników (patrz definicja poniŜej).
* * Bezrobotny-Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn
* * *Nieaktywny zawodowo Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii
bezrobotni.