Formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
KARTA REJESTRACYJNA Wypadki przy pracy a zróżnicowanie stopy procentowej składek na ubezpieczenie wypadkowe – zależność od poziomu zagrożenia wypadkami przy pracy i chorobami zawodowymi Dane Zgłaszającego: Imię Nazwisko Nazwa firmy NIP REGON Ulica Nr Kod pocztowy Miejscowość Telefon E-mail Branża: Przetwórstwo przemysłowe Budownictwo Handel hurtowy i detaliczny Transport Naprawa pojazdów samochodowych i motocykli Edukacja Opieka zdrowotna i pomoc społeczna Inna – jaka? ………………………………………………...... Lista osób zgłoszonych na szkolenie: 1 Imię Nazwisko 2 Imię Nazwisko 3 Imię Nazwisko 4 Imię Nazwisko Termin szkolenia: ZIELONA GÓRA GORZÓW WIELKOPOLSKI Lokalizacja* MIĘDZYRZECZ Data 22.09.2015 23.09.2015 06.10.2015 07.10.2015 08.10.2015 NOWA SÓL 15.10.2015 ŚWIEBODZIN 16.10.2015 ŻARY 21.10.2015 *Dokładna lokalizacja zostanie podana do 5 dni roboczych przed rozpoczęciem szkolenia. Informowanie uczestników nastąpi drogą telefoniczną i mailową. Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest wypełnienie niniejszego formularza zgłoszeniowego. Tel. +48 76 75 41 516 Kontakt i zgłoszenia: Bernadetta Biesiada Joanna Kubisiak Fax +48 32 44 70 918 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] Rezygnacja z uczestnictwa jest możliwa najpóźniej na 5 dni roboczych przed datą rozpoczęcia szkolenia. W przypadku powiadomienia na mniej niż 5 dni roboczych Zgłaszający ponosi koszty szkolenia w wysokości 90 zł netto. Pieczątka firmowa Data Podpis osoby uprawnionej do zgłaszania udziału pracowników w szkoleniach Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie powyższych danych osobowych przez firmę TEAM PREVENT zgodnie z ustawą z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z późn. zm.). Wiem, że mam pełne prawo do wglądu i zmiany swoich danych, jak też ich usunięcia z bazy. Niniejszy dokument jest własnością TEAM PREVENT POLAND Sp. z o.o. Wszelkie prawa autorskie zastrzeżone. Zabrania się przedruku całości lub jakiekolwiek części niniejszego dokumentu bez zgody Zarządu Spółki.