Formularz zgłoszeniowy do Konkursu Młode Talenty

Formularz zgłoszeniowy do Konkursu Młode Talenty Designu
Imię __________________________________________ Nazwisko___________________________________________
Data urodzenia _________________________________
Telefon _______________________________________ e-mail ________________________________________________
Adres do korespondencji: _____________________________________________________________________________
Ulica __________________________________________ nr mieszkania/domu______________________________
Kod pocztowy ___ ___ – ___ ___ ___
Miasto ________________________________________________________
Status *:
___ student
___ absolwent (rok ukończenia studiów: ________________)
Nazwa uczelni ______________________________________________________________________________________
Wydział ______________________________________________________________________________________________
Kierunek _____________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że wszystkie dane zamieszczone w formularzu są prawdziwe i że zapoznałem/
zapoznałam się z regulaminem konkursu.
Data __________________________________________ Podpis __________________________________________
Wypełniony prawidłowo formularz jest dokumentem niezbędnym, aby wziąć udział w
konkursie.
* We właściwym polu wstaw znak X.