Myringoplastyka u dzieci - czynniki wplywajace na wynik leczenia

Transkrypt

ed
.
-
Bożena Skotnicka, Elżbieta Hassmann-Poznańska
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej AM w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. E. Hassmann-Poznańska
ibu
lu
se
on
ly -
dis
tr
Summary
Objective. Myringoplasty is successfully performed in children since many years. However still considerable controversy
surrounds the subject of proper timing of surgery and other factors influencing the success rate. The aim of this study
was to assess the results of myringoplasty in children and to determine which factors influence the postoperative results.
Material and methods. Retrospective study of the anatomic and functional results of 82 consecutive myringoplasties
performed in children between 1996–2004. Seventy one children (mean age 13 ± 2,9 years, range 6,4–18 years) who had
undergone myringoplasty because of central perforation or retraction pocket in the pars tensa were evaluated. All of the
children underwent myringoplasy using endaural or post-auricular approach and underlay technique. Temporalis fascia,
perichondrim or cartilage were used as a graft material. The results were assessed on the basis of otoscopic and audiometric examination pre and postoperatively. Following factors have been analyzed to assess their influence on the success rate:
age, size and site of perforation, status of the operated ear (dry/discharging), status of the contralateral ear. Results. Closure
of the perforation was achieved in 91,5% of children. A good anatomic outcome was observed in 87,8%. The Air Bone
Gap between 0–20 dB was observed in 95,6% of patients. Age below 10 years was found to significantly affect the results
of surgery. The rate of success was lower in cases with pathological process in the contralateral ear but the difference was
not statistically significant. Conclusions. Myringoplasty with underlay grafting of the fascia temporalis or perichondrium
gives good anatomic and functional results in children. The results are significantly worst in children below 10 years of
age. Pathological changes in the contralateral ear influence the risk of an abnormal postoperative tympanic membrane.
rso
na
H as ł a i n d e ks owe : myringoplastyka, dzieci, wyniki, czynniki powodzenia
Ke y w ord s : myringoplasty, chidren, results, success factors
pe
Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 65–70 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
is c
op
y is
for
Myringoplastyki lub tympanoplastyki typu I są
od wielu lat z powodzeniem wykonywane zarówno
u dorosłych, jak i u dzieci. Wskazaniem są perforacje lub zaawansowane kieszenie retrakcyjne
błony bębenkowej, będące głównie następstwem
zapaleń ucha środkowego, czasem wcześniejszej
tympanostomii lub urazu. Celem zabiegu jest usunięcie zmian patologicznych i trwałe odtworzenie
mechanizmu przenoszącego dźwięki w upowietrznionej, pokrytej błoną śluzową jamie bębenkowej
[15]. Postępowanie to pozwala na zabezpieczenie
przed nawracającymi wyciekami z ucha i ograniczenie destrukcji wynikającej z powtarzających
się stanów zapalnych, poprawę słuchu warunkującą prawidłowy rozwój mowy oraz korzystanie ze
sportów wodnych. Jednakże utrzymująca się dysfunkcja trąbek słuchowych, nawracające infekcje
dróg oddechowych, trudności techniczne i brak
współpracy są powodem odkładania w czasie tympanoplastyk u dzieci. Dodatkowo perforacja błony
bębenkowej może spełniać korzystną rolę drenu
wentylacyjnego zapobiegając rozwojowi zarostowego zapalenia ucha. Opinie na temat granicznego
wieku do przeprowadzenia myringoplastyki różnią
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
-
tio
np
roh
ibit
Myringoplasty in children – success factors
-
Myringoplastyka u dzieci – czynniki wpływające
na wynik leczenia chirurgicznego
65
68
7
2
5
14
31
16
21
Perła keratynowa
Perlak
ed
.
Rodzaj powikłań
Ubytek błony bębenkowej
Ostre zapalenie ucha
Kieszeń retrakcyjna
w przeszczepie
OMS
82
Liczba uszu
7 (8,5%)
1
2
4
(1 tympanostomia
w uchu operowanym)
1
1
ibu
wynosił 13 (± 2,9) lat, zakres 6,4–18 lat. Dane
kliniczne dotyczące perforacji błony bębenkowej,
wykonywanego zabiegu oraz stanu drugiego ucha
przedstawiono w tabeli I. Lokalizacja perforacji
przednio-tylna dotyczyła ubytków przedniej lub
tylnej części błony bębenkowej przechodzących
poza linię wyznaczoną przez rękojeść młoteczka.
Zabieg wykonywano z dojścia endauralnego
lub zausznego, techniką underlay, wykorzystując
jako materiał do przeszczepu powięź mięśnia skroniowego lub ochrzęstną i chrząstkę skrawka albo
małżowiny. Chrząstkę stosowano w celu podparcia
przeszczepu lub w celu odtworzenia błony w przypadkach kieszeni retrakcyjnych tylno-górnych.
Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił średnio
2,1 (± 1,04) roku, od 6 miesięcy do 6 lat.
Określano wpływ takich czynników, jak: wiek,
lokalizacja ubytku błony bębenkowej, obecność
odczynu zapalnego błony śluzowej ucha środkowego w czasie zabiegu i zmian tympanosklerotycznych błony bębenkowej ucha operowanego
oraz stan drugiego ucha na wynik zabiegu. Wyniki
oceniano na podstawie obrazu otoskopowego oraz
badania audiometrycznego tonalnego. Rezerwę ślimakową przed- i pooperacyjną określono dla częstotliwości 0,5, 1, 2, 3 kHz.
dis
tr
31
51
ly -
26
23
15
18
pe
rso
na
lu
się. Janczewski i Skarżyński [10] proponują 6 r.ż.,
Mac Donald i wsp. [13] 7 r.ż., Koch i wsp. [12] – 8.
Podawany w literaturze odsetek trwałego zamknięcia ubytku błony bębenkowej u dzieci jest również
zróżnicowany i waha się w granicach 56–94% [1,
4–8, 11–13, 16, 17, 19, 20–23].
Celem pracy jest ocena wyników myringoplastyk wykonanych u dzieci z określeniem czynników mogących mieć wpływ na sukces zabiegu.
se
on
44 (5)
23
6
3
5
1
MATERIAŁ I METODY
is c
op
y is
Przeprowadzono retrospektywną ocenę wyników 82 operacji odtwarzających błonę bębenkową
(bez otwarcia wyrostka sutkowatego i rekonstrukcji łańcucha kosteczek) wykonanych z powodu
ubytku błony bębenkowej lub kieszeni retrakcyjnej jej części napiętej u 71 dzieci hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej AM
w Białymstoku w okresie od marca 1996 do stycznia 2004 roku. Wśród operowanych było 29 dziewcząt i 42 chłopców. Średni wiek w czasie zabiegu
WYNIKI
Zamknięcie ubytku błony bębenkowej uzyskano w 75 (91,5%) operowanych uszu. W 7 uszach
stwierdzono obecność resztkowej perforacji, która
występowała najczęściej w przedniej części błony.
Pacjenci ci poddani zostali reoperacji z sukcesem.
Dobry efekt anatomiczny uzyskano w 72 (87,8%)
uszach. W 1 przypadku bowiem występowało
wysiękowe zapalenie ucha środkowego wymagające wykonania tympanostomii, w 2 wytworzyły się
kieszenie retrakcyjne w przeszczepie. Okresowy
Th
-
Tabela II. Obserwowane powikłania
tio
np
roh
ibit
Liczba myringoplastyk
Etiologia perforacji
pozapalna
pourazowa
po tympanostomii
kieszeń retrakcyjna
Lokalizacja perforacji
przednia
tylna
przednio/tylna
subtotalne
Dojście operacyjne
wewnątrzuszne
zauszne
Rodzaj użytego materiału
powięź m. skroniowego
powięź + chrząstka
ochrzęstna
ochrzęstna + chrząstka
Stan przeciwległego ucha
prawidłowe (tympanometria Ad)
perforacja
wysiękowe zapalenie ucha
zrostowe zapalenie ucha
kieszeń retrakcyjna części napiętej
perlak
for
-
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy chorych – rodzaj
perforacji, technika zabiegu, stan drugiego ucha
-
B. Skotnicka, E. Hassmann
66
Wiek (lata)
6–10
10
11–18
72
Miejsce perforacji
14
przednia
31
tylna
16
przednio/tylna
21
subtotalna
Stan drugiego ucha
44
prawidłowy
38
nieprawidłowy
23
perforacje
6
OMS
3
otitis adhesiva
5
kieszeń retrakcyjna części napiętej
1
perlak
Stan błony śluzowej operowanego ucha
prawidłowa
76
zmiany zapalne
6
Tympanoskleroza błony bębenkowej operowanego ucha
obecna
37
nieobecna
45
8
67
42
33
20
5
3
4
1
ly -
69
6
ibu
14
30
13
18
%
P
on
35
40
80
93
p < 0,001
100
97
81
86
NS
96
87
87
83
100
80
100
NS
91
100
NS
95
89
NS
NS
se
Tabela IV. Wartość średniej rezerwy ślimakowej dla częstotliwości 0,1, 1, 2 i 3 kHz w grupie uszu poddanych myringoplastyce
23,17 (± 8,82)
10,14 (± 5,15)
lu
Przedoperacyjna
Pooperacyjna
is c
op
y is
for
pe
rso
na
wysięk trwający poniżej 3 miesięcy obserwowano w 3 operowanych uszach. Jedynie w 1 uchu
wystąpiło ostre zapalenie oraz w jednym stwierdzono obecność perły keratynowej na powierzchni
błony bębenkowej, którą usunięto. W jednym uchu
z reperforacją doszło do rozwoju perlaka w okolicy
rękojeści młoteczka (tab. II).
W 46% operowanych uszu stwierdzono jednoczesne występowanie patologii drugiego ucha.
Występowała ona w 5 z 7 (72%) przypadków,
w których nie uzyskano zamknięcia perforacji.
Wpływ na uzyskanie dobrego wyniku myringoplastyki ma wiek operowanych. W grupie dzieci
młodszych (6–10 r.ż.) odsetek uszu z uzyskanym
zamknięciem ubytku wynosił 80%, w grupie wiekowej 10–18 lat 93% (różnica istotna statystycznie
p < 0,001) (tab. III).
Wyniki leczenia były nieco gorsze w przypadkach, kiedy w drugim uchu stwierdzano zmiany
patologiczne (87% v 96%), ale różnica ta nie była
znamienna statystycznie. W uszach, które były
-
Zamknięcie ubytku
błony bębenkowej (n)
tio
np
roh
ibit
Liczba uszu
operowanych (n)
dis
tr
Czynnik
ed
.
Tabela III. Wyniki leczenia w zależności od potencjalnych czynników ryzyka
zakres 8,75–51,25
zakres 1,25–31,25
mediana 22,5
mediana 8,75
operowane przy obecności czynnego stanu zapalnego, wyniki były bardzo dobre (100% v 91%), różnica również nie osiągała istotności statystycznej.
Nie stwierdzono także znamiennych statystycznie
różnic w odsetku zamkniętych ubytków błony
bębenkowej w zależności od lokalizacji ubytku
i zmian tympanosklerotycznych w jej obrębie.
Wyniki badania słuchu przed- i pooperacyjne
przedstawiono w tabeli IV.
Średnia pooperacyjna rezerwa ślimakowa mieściła się w granicach: < 10 dB w 61,8% operowanych uszu, w przedziale 10–20 dB w 33,8%, 20–30
dB w 2,9%, > 30 dB jedynie w 1,5% uszu.
DYSKUSJA
Podawane w piśmiennictwie wyniki operacji
odtwarzających błonę bębenkową różnią się między sobą (tab. IV). Caylan i wsp. [5] uważają, że
różnice w wynikach podawanych przez autorów
Th
-
-
-
-
Myringoplastyka u dzieci
67
ed
.
se
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
więcej reperforacji przy dłuższym okresie obserwacji, ale i tak dobry wynik przekracza 75%.
Powikłania obserwowane w naszym materiale są
podobne do wynikających z analizy 30 publikacji
dokonanych przez Vrabec i wsp. [23]. W przedstawionym przez nich zestawieniu wynoszą one: OMS
– 10%, kieszenie retrakcyjne – 6,7%, perlak – 2,3%.
Argumentem przeciwko tympanoplastyce
w młodym wieku jest upośledzona czynność trąbki
słuchowej. Tymczasem czynność trąbki słuchowej
poprawiała się po myringoplastyce [20]. Negatywna
próba Valsalvy przed zabiegiem, normalizowała się
po zabiegu u 82% dzieci [20]. Większość autorów
jest zdania, że słaba czynność trąbki słuchowej nie
wpływa negatywnie na wyniki tympanoplastyk i nie
jest przeciwwskazaniem do zabiegu nawet u dzieci
[6, 12, 20].
Wartość mastoidectomii w leczeniu ropnego
zapalenia ucha jest obecnie przedmiotem dyskusji. McGrew i wsp. [14] uważają, że mastoidectomia wykonana równocześnie z tympanoplastyką nie
poprawia w istotny sposób wyników ocenianych na
podstawie zamknięcia ubytku w przypadkach prostych, pozapalnych perforacji. Jednak porównując
grupy chorych leczonych myringoplastyką z lub bez
mastoidectomii stwierdzili, że w grupie z mastoidectomią nie obserwowano przypadków dalszego postępu choroby, takich jak kieszenie retrakcyjne i perlak,
które obserwowano w grupie po tympanoplastyce
bez mastoidectomii. W efekcie mniej chorych po
mastoidectomii wymagało dalszych zabiegów chirurgicznych. Tłumaczą to lepszą aeracją wyrostka,
a co za tym idzie lepszą tolerancją zmian ciśnienia
związanych z dysfunkcją trąbki słuchowej.
Wiele czynników wymienianych jest jako mające istotny wpływ na pomyślny wynik operacji
tympanoplastycznych. Stan drugiego ucha może
wskazywać na predyspozycję do zaburzeń czynności trąbki słuchowej lub zaawansowane zmiany
zapalne i wobec tego stanowić czynnik rokowniczo negatywny. Opinia ta jest podzielana przez
wielu autorów [5, 8, 22]. Niektórzy, chociaż nie
potwierdzali wpływu patologii drugiego ucha na
przyjmowanie się przeszczepu i efekt słuchowy, to
uważają, że zdolność do utrzymania prawidłowej
powietrzności jamy bębenkowej po zabiegu była
w tych przypadkach obniżona [7]. Kessler i wsp.
[11] stwierdzili, że aczkolwiek stan drugiego ucha
nie miał wpływu na wynik oceniany wkrótce po
zabiegu, to w odleglejszym okresie występowało
w tej grupie chorych więcej reperforacji. W materiale z House Ear Clinic nie stwierdzono zależności
is c
op
y is
for
pe
rso
na
lu
wynikają z niehomogennych grup i różnych kryteriów oceny wyniku. Rzeczywiście, część autorów
ujmuje w zestawieniach wszystkie zabiegi, w których odtwarzano błonę bębenkową niezależnie
od etiologii choroby, inni wyłącznie przypadki
centralnych perforacji w przebiegu przewlekłego
zapalenia ucha [5]. Przyjmowane są różne kryteria
powodzenia i im są one surowsze, tym oczywiście
mniejszy odsetek pomyślnych wyników. Jeżeli
brane jest pod uwagę samo przyjęcie się przeszczepu, odsetek powodzeń jest wysoki. Natomiast
w przypadkach oceny stopnia podatności błony
bębenkowej i aeracji ucha środkowego na podstawie badania tympanometrycznego, nawrotów
wysięku lub atelektazji w obrębie przeszczepionej błony, odsetek powodzeń spada. W materiale
Denoyelle i wsp. [8] 93,5% uszu zostało „zamkniętych”, ale wynik oceniono na dobry anatomicznie
tylko w 81,6%.
Uzyskane wśród naszych chorych wyniki oceniane na podstawie obrazu wziernikowego są
bardzo zbliżone do przedstawianych przez Gierek
i wsp. [9] w grupie chorych od 13–65 r.ż. Singh
i wsp. [18] porównali w badaniach prospektywnych wyniki myringoplastyk u dzieci i dorosłych,
nie stwierdzając istotnych różnic między nimi.
Umpathy i Dekker [21] uważają, że wyniki myringoplastyk u dzieci są porównywalne z dorosłymi,
a występowanie SOM nie częstsze niż u innych
dzieci i może być leczone w podobny sposób,
tzn. przez założenie rurek. Wielu autorów wyraża
pogląd, że tympanoplastyki mogą być z powodzeniem wykonywane w każdym wieku [4, 6, 11, 20].
W materiale z House Ear Clinic obejmującym 318
chorych od 1 do 19,5 roku życia podzielonych na
cztery grupy wiekowe nie wykazano wpływu wieku
na wynik zabiegu [6]. Wielu jednak uważa, że wiek
poniżej 8 r.ż. wiąże się z gorszym rokowaniem
[12, 13]. Przeprowadziwszy metaanalizę danych
z licznych prac Vrabec i wsp. [23] stwierdzili, że
z wiekiem liczba pomyślnych wyników się zwiększa. Różnice w przedstawianych danych tłumaczą
tym, że wielu autorów z góry wyklucza z zabiegu
dzieci poniżej 8 r.ż., a w pozostałych stanowią one
niewielki odsetek uniemożliwiający stwierdzenie
statystycznie istotnych różnic.
Wyniki tympanoplastyk przeprowadzanych
u dzieci są trwałe, na co wskazują przedstawione
przez Tosa i wsp. [20] wyniki oceniane po 15–17
latach. Opinię tę podziela wielu innych autorów
[6]. Według Kessler i wsp. [11] dzieci poniżej 6 r.ż.,
z brzeżną perforacją i patologią drugiego ucha mają
Th
-
68
lu
rso
na
pe
WNIOSKI
op
y is
for
Myringoplastyka u dzieci wykonana techniką
underlay z użyciem powięzi lub ochrzęstnej może
być z powodzeniem stosowana u dzieci. Wyniki
leczenia są gorsze poniżej 10 roku życia. Patologia
drugiego ucha może wiązać się z niepowodzeniem
leczenia operacyjnego i nawrotami stanów zapalnych.
is c
PIŚMIENNICTWO
01. Attallah MS. Tympanoplasty in children – our experience in
Riyadh Saudi Arabia. Otolaryngol Pol 1994; 48: 441–444.
-
ed
.
on
ly -
dis
tr
ibu
tio
np
roh
ibit
02. Berger G, Berger S. Paediatric revision myringoplasty: outcomes and prospects. J Laryngol Otol 2002; 116: 690–694.
03. Black JH, Hickey SA, Wormald PJ: An analysis of the results
of myringoplasty in children Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1995; 31: 95–100.
04. Carr MM, Poje CP, Nagy ML, Pizzuto MP, Brodsky LS. Success
rates in paediatric tympanoplasty. J Otolaryngol 2001; 30:
199–202.
05. Caylan R, Titiz A, Falcioni M, de Donato G, Russo A, Taibah
A i wsp. Myringoplasty in children: factors influencing
surgical outcome. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118:
709–713.
06. Chandrasekhar SS, House JW., Devgan U. Pediatric tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:
873–878.
07. Collins WO, Telischi FF, Balkany TJ, Buchman CA. Pediatric
tympanoplasty: Effect of contralateral ear status on outcomes.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 646–652.
08. Denoyelle F, Roger G, Chauvin P, Garabedian EN Myringoplasty
in children: predictive factors of outcome. Laryngoscope
1999; 109: 47–51.
09. Gierek T, Ślaska-Kaspera A, Majzel K, Klimczak-Gołąb L.
Wyniki myringoplastyk i tympanoplastyk typu I z użyciem ochrzęstej, chrząstki i powięzi mięśnia skroniowego.
Otolaryngol Pol 2004; 58: 529–533.
10. Janczewski G, Skarżyński H: Wskazania i przeciwwskazania do tympanoplastyk oraz krytyczna ocena tych operacji.
Otolaryng Pol 1992; 46, 5: 494–504
11. Kessler A, Potsic WP, Marsh RR. Type I tympanoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120: 487–490.
12. Koch WM, Friedman EM, McGill TJI, Healy GB. Tympanoplasty
in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116:
35–40.
13. MacDonald RR, Lusk RP, Muntz HR: Fasciaform myringoplasty in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 120:
138–143
14. McGrew BM, Jackson CG, Glasscock ME. Impact of mastoidectomy on simple tympanic membrane perforation repair.
Laryngoscope 2004; 114: 506–511.
15. Onal K, Uguz MZ, Kazikdas KC, Gursoy ST, Gokce H.
A multivariate analysis of otological, surgical and patientrelated factors in determining success in myringoplasty. Clin
Otolaryngol 2005; 30: 115–120.
16. Ophir D, Porat M, Marshak G: Myringoplasty in the pediatric
population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987; 113:
1288–1290
17. Pignataro L, Grillo della Berta L, Capaccio P, Zaghis A.
Myringoplasty in children: anatomical and functional results
J Laryngol Otol 2001; 115: 369–373.
18. Sheehy JL, Anderson RG. Myringoplasty. A revew of 472
cases. Ann Otol 1980; 89: 331–334.
19. Singh GB, Sidhu TS, Sharma A, Singh N. Tympanoplasty
se
między patologią obserwowaną w przeciwnym
uchu a wynikiem tympanoplastyki [6].
Powszechnie uważa się, że uszy z wyciekiem
goją się gorzej, dlatego większość chirurgów stara się
operować uszy, które są suche od kilku miesięcy [16,
17, 22]. Według Caylan i wsp. [5] uszy z wyciekiem
goiły się lepiej niż suche (100% vs 75%). Uważają
oni, że uszy wydzielające rokują dobrze i powinny
być operowane bez względu na wiek. Podobnie
Chandrasekhar i wsp. [6] nie stwierdzili negatywnego wpływu wycieku na gojenie się po tympanoplastyce. Przeprowadzili metaanalizę danych z literatury,
w których w poszczególnych pracach nie było wpływu wycieku na wynik, ale po zsumowaniu okazało
się, że wyciek istotnie statystycznie poprawia wynik.
Tłumaczą to faktem, że uszy z wyciekiem mają lepsze
unaczynienie. Natomiast Denoyelle i wsp. [8] uważają, że zmiany zapalne błony śluzowej ucha wiążą się
z ryzykiem zmian w odtworzonej błonie bębenkowej
i proponują używanie w tych przypadkach bardziej
odpornych materiałów, takich jak chrząstka.
Istnieją kontrowersje co do tego, czy rozmiar perforacji wpływa na wynik myringoplastyki. Wydaje
się, że większe trudności techniczne w tych przypadkach, jak również konieczność unaczynienia większej powierzchni mogą być przyczyną niepowodzeń.
Uważa się, że perforacje zlokalizowane z przodu goją
się gorzej i niepowodzenia zdarzają się tu częściej,
co wynika głównie z większych trudności technicznych przy zabiegu. W wielu zestawieniach jednak
nie wydaje się to złym czynnikiem prognostycznym
[5, 8, 17, 22]. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że
większość perforacji zlokalizowanych z przodu jest
niewielka i przy zachowanym anulus tympanicus
trudności techniczne nie są decydujące.
Th
-
-
-
-
Myringoplastyka u dzieci
69
ed
.
23. Vrabec JT, Deskin RW, Grady JJ. Meta-analysis of pediatric
tympanoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;
125: 530–534.
tio
np
roh
ibit
type I in children – an evaluative study. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2005; 69: 1071–1076.
20. Tos M, Ørntoft S, Stangerup SE. Results of tympanoplasty
in children after 15 to 27 years. Ann Otol Rhinol Laryngol
2000; 109: 17–23.
21. Umapathy N, Dekker PJ. Myringoplasty. Is it worth performing in children? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;
129: 1053–1055.
22. Uyar Y, Kele B, Koç S, Öztürk K, Arba H. Tympanoplasty in
pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:
1805–1809.
Adres autora:
B. Skotnicka
ul. Waszyngtona 17
15-274 Białystok
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 14.08.2007 r.
-
Th
is c
op
y is
-
for
pe
rso
na
lu
se
-
on
ly -
dis
tr
ibu
-
70

Myringoplastyka u dzieci - czynniki wplywajace na wynik leczenia

Transkrypt

Podobne dokumenty

This copy is for personal use only

This copy is for personal use only

This copy is for personal use only

This copy is for personal use only

FULL TEXT - Medycyna Sportowa

Sprawozdanie z 6 Kongresu Europejskiego Towarzystwa

FULL TEXT - Zeszyty Teoretyczne Rachunkowości

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

XXXIII Zimowy Kongres ARO w Anaheim