KREW II ZABURZENIA HEMOSTAZY

2008-11-26
KREW II
ZABURZENIA HEMOSTAZY
HEMOSTAZA
DEFINICJA
Całość
procesów związanych z
utrzymaniem krwi w stanie płynnym w
obrębie łożyska naczyniowego
1
2008-11-26
HEMOSTAZA
ZAŁOŻENIA
Mechanizmy
Po
hemostazy są aktywowane
Jedynie w miejscu w którym są niezbędne
Jedynie w czasie kiedy są potrzebne
zakończeniu naprawy mechanizmy są
„unieczynniane” , a przepływ krwi
przywrócony
MECHANIZMY HEMOSTAZY
Hemostaza
pierwotna:
Skurcz naczynia
Tworzenie czopu płytkowego
Hemostaza
wtórna (mechanizmy osoczowe)
Fibrynoliza
2
2008-11-26
MECHANIZMY HEMOSTAZY
CZOP PŁYTKOWY
• Uszkodzenie naczynia
• Ekspozycja kolagenu ściany naczynia
• Połączenie płytkowego receptora IB czynnikiem von
Willebranda (vWF)
• Skurcz naczyń oraz aktywacja płytek zależne od tromboksanu
MECHANIZMY HEMOSTAZY
OSOCZOWY MECHANIZM
KRZEPNIĘCIA
Stabilizuje powstały czop płytkowy
Skutkuje zamianą fibrynogenu w fibrynę
Ma trzy główne etapy:
1.
Powstanie aktywatora protrombiny
2.
Przekształcenie protrombiny w trombinę
3.
Przekształcenie fibrynogenu w fibrynę (włóknik)
3
2008-11-26
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA – CECHY SZCZEGÓLNE
Fosfolipidy
ściany naczynia aktywują czynniki
krzepnięcia
Część
czynników krzepnięcia jest zależna od
witaminy K (II, VII, IX, X)
Labilne
czynniki V i VIII ułatwiają kontrolę
Czynnik
VIII & czynnik von Willebranda
CZYNNIK VIII
Występuje w kompleksie:
VIII : C
część aktywna
Czynnik von Willebranda (vWF)
Uczestniczy w adhezji płytek krwi
Stabilizuje czynnik VIII
Jego niedobór prowadzi do zaburzen płytkowych i osoczowych
Choroba von Willebranda a Hemofilia A:
hemofilia A
VIII:C
vWD type 1
VIII:C
vWD type 2
vwF
vwF
4
2008-11-26
ANTYTROMBINA III (AT III)
Antykoagulant
Wiąże
Jej
osoczowy
się z czynnikami: IXa, Xa, XIa, XIIa
działanie przyspiesza heparyna
Heparyna
nie ma „własnej” aktywności
przeciwzakrzepowej i jej skuteczność zależy
od obecności ATIII
CZAS
Czynnik
t½
Czynnik
t½
Fibrynogen (I)
72-120
XI
52
Protrombina (II)
60-70
XII
60
V
12-16
Białko C
6
VII
3-6
Białko S
42
VIII
8-12
Czynnik
tkankowy
--
IX
18-24
Trombomodulina
--
X
30-40
Antytrombina
72
5
2008-11-26
FIBRYNOLIZA
Plazminogen → plazmina
Uwolnienie tkankowego aktywatora plazminogenu
(tPA) przez komórki śródbłonka
Proteoliza skrzepu→ FDP / FSP
Udrożnienie naczynia
BADANIA LABORATORYJNE
CZAS PROTROMBINOWY (PT)
Zewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu
krzepnięcia
„Zależny” od witaminy K - (czynniki II, VII, IX, X)
Zasada pomiaru:
tromboplastyna + Ca+2 + osocze
Wartość referencyjna: 12-14 s
International Normalized Ratio (INR)
Standaryzacja pomiaru PT
Wartość referencyjna: 0.8 -1.2
6
2008-11-26
BADANIA LABORATORYJNE
CZAS PROTROMBINOWY (PT)
Ocena
terapii doustnymi antykoagulantami
Ocena
funkcji czynnika VII
Ocena
działania przeciwzakrzepowego:
Czynniki II i X
BADANIA LABORATORYJNE
CZAS KAOLINOWO-KEFALINOWY (APTT)
Wewnątrzpochodny i wspólny szlak mechanizmu
krzepnięcia
Nie zależy od czynników VII i XIII
Wartość referencyjna: 25 – 35 s.
Zasada pomiaru:
Osocze (cytrynian) + fosfolipidy
7
2008-11-26
BADANIA LABORATORYJNE
CZAS KAOLINOWO – KEFALINOWY (APTT)
Ocena działania przeciwzakrzepowego
heparyn oraz w diagnostyce hemofilli
Wydłużony pod wpływem: heparyn,
inhibitorów trombiny, FDP
Wydłużenie, gdy aktywność czynników
krzepnięcia spada poniżej 30 % normy
CZAS KRWAWIENIA
Ocena
hemostazy pierwotnej
Niespecyficzny
Niska
test funkcji płytek krwi
czułość dla łagodnych zaburzeń
dotyczących płytek
Brak
standaryzacji
8
2008-11-26
Badanie
Znaczenie
Wartości
Czas krwawienia
Hemostaza pierwotna
3 - 10 min
PT
I, II, V, VII, IX, X
12 - 14 s
PTT
I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII
24 - 35 s
Czas trombinowy
I, II
12 - 20 s
DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH
WYWIAD
BADANIE PRZEDMIOTOWE
LABORATORYJNE BADANIA PODSTAWOWE
LABORATORYJNE BADANIA SPECJALISTYCZNE
9
2008-11-26
SKAZY KRWOTOCZNE
•
•
PIERWOTNE = WRODZONE
WTÓRNE = NABYTE
SKAZY KRWOTOCZNE
•
•
•
PŁYTKOWE
OSOCZOWE
NACZYNIOWE
10
2008-11-26
OBJAWY KLINICZNE SKAZ NACZYNIOWYCH
Plamica
Wybroczyny
Podbiegnięcia
Wyjątkowo dochodzi do rozległych krwawień – jako
skutek uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych
SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE
WRODZONE
Choroba Rendu – Oslera – Webera
Zespół Marfana
Zespół Ehlers – Danlos
11
2008-11-26
SKAZY KRWOTOCZNE NACZYNIOWE
NABYTE
Polekowe
Poinfekcyjne
Szkorbut
Zespół Schönleina - Henocha
DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH
NACZYNIOWYCH
Badania koagulologiczne w normie
Morfologia krwi obwodowej w normie
Test opaskowy – dodatni
Inne możliwości diagnostyczne - biopsja skóry
12
2008-11-26
OBJAWY KLINICZNE SKAZ PŁYTKOWYCH
Mnogie wybroczyny
Krwawienia i wybroczyny w miejscach dorbnych
urazów
Nadmierne krwawienia
Krwawienia z błon śluzowych
BRAK krwawień o dużym nasileniu do tkanek
miękkich i jam ciała oraz jam stawowych
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE
Ilościowe
Zależne od produkcji
Zależne od eliminacji (niezależne od produkcji)
Immunologiczne
Nieimmunologiczne
Jakościowe
Pierwone (wrodzone)
Wtórne (nabyte)
13
2008-11-26
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE ILOŚCIOWE
ZALEŻNE OD PRODUKCJI
Cytostatyki, radioterapia
Narażenie na środki chemiczne
Niedobory żywieniowe – np. wit. B12
Alkoholizm
Zespoły mieloproliferacyjne
Ostre białaczki
Zakażenia wirusowe
SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD
PRODUKCJI IMMUNOLOGICZNE
Immunologiczna plamica małopłytkowa
Polekowa plamica małopłytkowa
Potransfuzyjna plamica małopłytkowa
Poinfekcyjna plamica małopłytkowa
14
2008-11-26
SKAZY PŁYTKOWE ILOŚCIOWE NIEZALEŻNE OD
PRODUKCJI NIEIMMUNOLOGICZNE
Sztuczne zastawki
Krążenie pozaustrojowe
Małopłytkowość poalkoholowa
Hipersplenizm
Zespół hemolityczno – mocznicowy (HUS)
Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego (DIC)
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE
CZYNNOŚCIOWE PIERWOTNE
Choroba Barnarda – Souliera
Trombastenia Glanzmana
15
2008-11-26
SKAZY KRWOTOCZNE PŁYTKOWE
CZYNNOŚCIOWE NABYTE
Zespoły mieloproliferacyjne
Szpiczak
Makroglobulinemia Waldenstroema
Mocznica
Marskość wątroby
Polekowe zaburzenia czynności płytek
Krążenie pozaustrojowe
DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH
PŁYTKOWYCH
Wydłużenie czasu krwawienia
Morfologia krwi obwodowej
Badania koagulologiczne w normie
16
2008-11-26
OBJAWY KLINICZNE SKAZ OSOCZOWYCH
Krwawienia wtórne / odroczone – często jako
powikłanie zabiegów chirurgicznych
Samoistne krwawienia z nosa
Samoistne krwawienia
Podskórne
Do mięśni i przestrzeni międzypowięziowych
Do stawów
Przedłużone i nawracające krwawienia z pępowiny
u noworodków
SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE WRODZONE
Hemofilia A
Hemofila B
Niedobór innych czynników krzepnięcia
Choroba von Willebrandta
17
2008-11-26
SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE NABYTE
Niedobór witaminy K
Zaburzenia czynnosci watroby
DIC
Zaburzenia polekowe – antagoniści witaminy K
Zatrucia
DIAGNOSTYKA SKAZ KRWOTOCZNYCH
OSOCZOWYCH
Duża gama objawów np.:
Przedłużenie czasu krzepnięcia
Prawidłowy czas krwawienia
18
2008-11-26
DIC
DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
ROZSIANE WYKRZEPIANIE WEWNĄTRZNACZYNIOWE
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE DIC
Uwolnienie / „wtargnięcie” czynnika tkankowego lub
substancji o podobnej aktywności
Uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych
Bezpośrednia aktywacja czynnika X
Bezpośrednia aktywacja protrombiny
19