Formularz specyfikacji cenowej

Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do SIWZ
________________
Oznaczenie Wykonawcy
Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 1 - Cewnik do odsysania dróg oddechowych z kontrolą siły ssania dla noworodków i wcześniaków
Nazwa handlowa wyrobu
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
medycznego,
j.m.
Ilość
Parametry
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
Wykonawcy / opis
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
opakowaniu jednostkowym
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Cewnik do odsysania górnych dróg
oddechowych z kontrolą siły ssania w postaci:
nasadki regulacyjnej typu Touch-Trol, kształt
nasadki-stożkowy, kompatybilny z
standardowymi drenami typu Medi-Vac do
ssaków. Cewnik sterylny, długość 400500mm, wykonany z materiału o
odpowiednim stopniu twardości, odpornym
na załamania i skręcanie się, tworzywo
przezroczyste dla ułatwienia obserwacji
wydzieliny. Końcówka cewnika zaoblona,
atraumatyczna, z jednym otworem
centralnym i dwoma otworami bocznymi,
naprzeciw- lub naprzemianległymi
zapobiegającymi zassaniu śluzówki. Nasadka
barwna, odpowiednia do rozmiaru, pakowany
pojedynczo. Rozmiar 5F, 6F, 8F, 10F.
3
Szt.
4
50 000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Cena
Wartość
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 2 - Cewnik do odsysania dróg oddechowych z kontrolą siły ssania dla dorosłych
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
1. Cewnik do odsysania górnych dróg
oddechowych dla dorosłych z kontrolą siły
ssania w postaci nasadki regulacyjnej,
sterylny, długość min. 500mm, jedna
końcówka z otworem centralnym o łagodnie
zakończonych brzegach oraz dwoma
otworami bocznymi (naprzeciw- lub
naprzemianległymi), druga końcówka z
barwną nasadką, oznaczajacą rozmiar.
Rozmiary CH14 i CH16. Pakowany
pojedynczo.
3
Szt.
4
1200
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 3- Cewnik do odsysania dróg oddechowych bez kontroli siły ssania
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
1. Cewnik do odsysania górnych dróg
oddechowych, rozmiar CH6 i CH8, długość
400-500mm, sterylny, bez kontroli ssania,
wykonany z przezroczystego materiału, jedna
końcówka z otworem centralnym, łagodnie
zakończonym oraz dwoma bocznymi
(naprzeciw- lub naprzemianległymi) druga
końcówka z barwną nasadką, oznaczającą
rozmiar. Pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
80 000
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Kwota
Wartość
Cena
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
brutto
( 11 x VAT )
(8x9)
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 4- Cewnik urologiczny Foleya
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
1
2
1. Cewnik urologiczny Foleya dwudrożny,
sterylny rozmiary: 22F i 24F z balonem o
pojemności max 30ml. Balon wypełniający się
równomiernie od początku wypełniania.
Cewnik wykonany z lateksu obustronnie
silikonowanego, dwudrożny: jedna rurka z
zaobloną końcówką i dwoma otworami
bocznymi, druga rurka służąca do wypełniania
balonika i przepłukiwania pęcherza,
nietoksyczny, apirogenny, nie powodujący
podrażnień, dobrze tolerowany przez
pacjenta, kolor konektora odpowiedni do
rozmiaru. Pakowany w podwójne opakowanie
umożliwiające jałowe wyjęcie cewnika w
warunkach sali operacyjnej. Wewnętrzne
opakowanie cewnika z wyraźnie zaznaczonym
miejscem otwarcia, umożliwiającym
otwieranie bez tworzenia cząstek stałych w
polu operacyjnym.
j.m.
Ilość
3
Szt.
4
350
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Parametry
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
Wykonawcy / opis
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Cena
Wartość
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 5- Wyroby medyczne różne
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
1
2
1. Kaniula dotętnicza z zaworem odcinającym
typu FloSchwitch rozmiar: 20G/1,10mm x
45mm, sterylna, z końcówką Luer-Lock do linii
infuzyjnej. Pakowana pojedynczo.
2. Pinceta anatomiczna plastikowa
jednorazowego użytku dł 130mm, jałowa
op./1,0 szt.
3. Kateter typu Redon do odsysania ran,
streylny, długość 700mm, z zaoblonym
otworem centralnym, z 7 otworami bocznymi
owalnymi o wielkości ok. 7mm x 4-5mm
rozmieszczonymi naprzemianlegle na
długości 10cm, kateter wykonany z PVC
medycznego, elastyczny, nietoksyczny, do
oczyszczania okolicy operowanej z krwi i
płynu wysiękowego. Rozmiary: 10F 14F, 16F,
18F. Pakowany pojedynczo, opakowanie
podłużne, nie powodujące odkształceń po
wyjęciu-kateter nie jest zwinięty w rulon.
4. Pojemnik sterylny do pobierania wydzieliny
oskrzelowej i tchawiczej, pojemność 40ml, z
zakręcaną pokrywą, z łącznikiem, skala od 5ml
z odstępami co 1ml, bez cewnika, dla
pacjentów neonatologicznych, plastikowy,
jednorazowego użytku. Pakowany pojedynczo
5. Zgłębnik żołądkowy z zatyczką dla dorosłych,
rozmiar 18CH x 1250mm, sterylny, wykonany
z elastycznego materiału o jakości medycznej,
odporny na załamanie, powierzchnia
satynowa, atraumatyczne zakończenie,
znaczniki długości rozmieszczone w opisanych
odległościach, jednorazowego użytku, barwny
kod nasadki, odpowiedni do rozmiaru.
Pakowany pojedynczo.
6. Dren do drenażu jamy brzusznej/ otrzewnej,
sterylny, 30 Ch i 32Ch, dł. 32cm,
jednorazowego użytku, wykonany z lateksu
j.m.
Ilość
3
Op.
4
400
Szt.
1000
Szt.
3500
Szt.
750
Szt.
100
Szt.
400
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
kauczuku naturalnego o optymalnie dobranej
sprężystości i giętkości, z otworem
centralnym i 4 otworami bocznymi
naprzemianległymi, pakowany pojedynczo.
7. Igły do wstrzykiwaczy typu „pen" do
podawania insuliny, rozmiar 31G (0,25x8mm),
sterylne, jednorazowego użytku.
Kompatybilne z penami wszystkich wiodących
producentów insulin. Pakowane pojedynczo
[op. zawiera 100,0 szt]
8. Cewnik urologiczny z zakończeniem typu
Nelaton, sterylny, rozmiary 14Ch, 16CH i
18CH, 20CH prosty z otworami bocznymi,
zaoblony, gładki koniec, wykonany z PCV o
jakości medycznej, nasadka barwna,
odpowiednia dla rozmiaru, długość 40cm,
nietoksyczny jednorazowego użytku,
pakowany pojedynczo w opakowanie
umożliwiające otwarcie w warunkach sali
operacyjnej.
Op.
10
Szt.
1200
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 6- Układy pacjenta do respiratora Sensor Medics 3100 A. Linia pomiarowa do tlenku azotu.
Nazwa handlowa wyrobu
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
opakowaniu jednostkowym
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Układ pacjenta z filtrem do respiratora
oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A z
ramionami do inkubatora zamkniętego
(krótka grzałka), jednorazowego użytku.
Pakowany pojedynczo
2. Układ pacjenta z filtrem do respiratora
oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A z
ramionami do inkubatora otwartego (długa
grzałka), jednorazowego użytku. Pakowany
pojedynczo.
3. Zestaw 3 kopułek z membraną do zaworów
respiratora oscylacyjnego Sensor Medics
model 3100A. Pakowane pojedynczo.
4. Linia pomiarowa do podawania tlenku azotu,
do układów oddechowych, jednorazowego
użytku, w zestawie z pułapką wodną i filtrem.
Pakowana pojedynczo.
3
Op.
4
30
Op.
30
Op.
25
Op.
300
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 7- Kateter Thermachoice
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
1. Kateter Thermachoice z zamkniętym
obiegiem płynu-silikonowy cewnik, sterylny,
jednorazowego użycia, do termoablacji
endometrium, do aparatu Thermachoice III
Uterine Baloon Therapy Gynacare. [op.
zawiera 1,0 szt.].
3
Szt.
4
150
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Parametry
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
Wykonawcy / opis
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Cena
Wartość
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 8- Barwne oznaczniki chirurgiczne/ odciągi chirurgiczne dziane
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
1
2
1. Barwne oznaczniki chirurgiczne/ odciągi
chirurgiczne dziane, poliestrowe, szer.4mm
dł.900mm żółte, sterylne, jednorazowego
użytku op./10,0 szt.
j.m.
Ilość
3
4
Op.
10
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 9- Wziernik ginekologiczny
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
1
2
1. Wziernik ginekologiczny jednorazowego
użytku, sterylny, wykonany z przezroczystego
tworzywa, składa się z pary złożonych
łyżeczek oraz śruby lub zatyczki w kolorze
odpowiednim do rozmiaru, którą reguluje się
rozwarcie i ustawia blokadę. Rozmiar XXS-L.
Pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
115 000
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak..
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 10 - Worki do sporządzania mieszanin żywieniowych
L. p. Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
1
2
1. Worek do sporządzania mieszanin do
żywienia pozajelitowego, bez zestawów do
napełniania, sterylny, wykonany z
wielowarstwowej folii EVA, bez DEHP, bez
lateksu, o własciwościach zabezpieczajacych
przed promieniowaniem UV. Worek posiada
trzy dostępy: 1)przewód z membraną i z
kapturkiem ochronnym do wstrzyknięć 2)
przewód napełniający zamknięty koreczkiem
LuerLock z klamrą zatrzaskową kompatybilny
z stosowanymi w szpitalu akcesoriami do
bezigłowego dodawania i przetaczania leków
3) uniwersalny korek przewodu
wprowadzającego z zamknięciem ochronnym,
pasujący do wszystkich typów zestawów do
przetaczania. Skala na worku czytelna. Worek
wyposażony w uchwyt do bezpiecznego
transportu i zawieszania napełnionego worka.
Pakowany pojedynczo, w niepylące
opakowanie typu papier-folia, pojemność
1000ml.
2. Worek do sporządzania mieszanin do
żywienia pozajelitowego, bez zestawów do
napełniania, sterylny, wykonany z
wielowarstwowej folii EVA, bez DEHP, bez
lateksu, o własciwościach zabezpieczajacych
przed promieniowaniem UV. Worek posiada
trzy dostępy:1)przewód z membraną i z
kapturkiem ochronnym do wstrzyknięć 2)
przewód napełniający zamknięty koreczkiem
LuerLock z klamrą zatrzaskową kompatybilny
z stosowanymi w szpitalu akcesoriami do
bezigłowego dodawania i przetaczania leków
3) uniwersalny korek przewodu
wprowadzającego z zamknięciem ochronnym,
pasujący do wszystkich typów zestawów do
przetaczania. Skala na worku czytelna. Worek
wyposażony w uchwyt do bezpiecznego
j.m.
Ilość
3
Szt.
4
200
Szt.
6000
Nazwa handlowa wyrobu
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis
Nr referencyjny/ nr katalogowy ,
wyrobu medycznego Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
7
8
9
Wartość
Cena
Kwota
Wartość
jedn. pozycji netto podatku pozycji brutto
brutto
( 7 x 8)
VAT
( 11 + 12)
(8x9)
( 11 x VAT )
10
11
12
13
Oznaczenie sprawy; PN – 49/15
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
transportu i zawieszania napełnionego worka.
Pakowany pojedynczo, w niepylące
opakowanie typu papier-folia, pojemność
500ml.
3. Worek do sporządzania mieszanin do
żywienia pozajelitowego, bez zestawów do
napełniania, sterylny, wykonany
wielowarstwowej folii EVA, bez DEHP, bez
lateksu, o własciwościach zabezpieczajacych
przed promieniowaniem UV. Worek posiada
trzy dostępy:1)przewód z membraną i z
kapturkiem ochronnym do wstrzyknięć 2)
przewód napełniający zamknięty koreczkiem
LuerLock z klamrą zatrzaskową kompatybilny
z stosowanymi w szpitalu akcesoriami do
bezigłowego dodawania i przetaczania leków
3) uniwersalny korek przewodu
wprowadzającego z zamknięciem ochronnym,
pasujący do wszystkich typów zestawów do
przetaczania. Skala na worku czytelna. Worek
wyposażony w uchwyt do bezpiecznego
transportu i zawieszania napełnionego worka.
Pakowany pojedynczo, w niepylące
opakowanie typu papier-folia, pojemność
200-250ml.
Szt.
14 000
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2015 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania
Wykonawcy oraz podpis )