WZOR ZGtOSZENIA SZKODY tOWIECKIEJ (ImiQ Nazwisko

WZOR ZGtOSZENIA SZKODY tOWIECKIEJ (ImiQ Nazwisko

V
WZOR Z G t O S Z E N I A
SZKODY t O W I E C K I E J
(ImiQ Nazwisko)
(miejscowosc data)
(Adres zamieszkania)
-
-
-
(Ewentualny Kontakt
Telefoniczny)
Zarzqd Kota t o w i e c k i e g o
KNIE3A
w S t a i o w e j Woli
Jako /wlasciciel, posiadacz, petnomocnik */ zglaszam szkodQ
lowieck^ wyrz^dzon^ przez / jelenie, sarny, dziki */ w uprawie rolnej
(podac rodzaj uprawy np. ziemniaki, pszenica, owies)
wyrz^dzonej w dniu
o powierzchni
/ dzieii-miesi^c-rok/
(podac powierzclnni^ caikowit^
dziatki , nr dziatki )
w t y m powierzchni^ uszkodzon^
w miejscowosci
/podac miejscowosc, ewentualnie nazw^ lub
uroczysko)
/TV
Numer konta bankowego, na ktore nalezy przelac odszkodowanie:
(26 cyfr nr. konta bankowego)
(podpis zgtaszaj^cego)
*- niepotrzebne skreslic