Załącznik nr 1 do Wykazu formularzy obowiązujących w Banku

Druk D01
WNIOSEK
o otwarcie rachunku bankowego osoby fizycznej/zmianę danych osobowych*)
Nazwa Banku do którego składany jest wniosek
BANK SPÓŁDZIECZY W PRZEMKOWIE

Proszę o otwarcie rachunku
na moje imię i nazwisko /imię i nazwisko współposiadaczy /imię i nazwisko osoby małoletniej*)
 Pan  (prosimy wstawić X we właściwe pole)
Imiona 
Nazwisko 
Seria i numer dokumentu tożsamości 
Wydany przez 
w dniu: dzień  miesiąc  rok  ważny do: dzień  miesiąc  rok 
PESEL  kod kraju 
Data urodzenia: dzień  miesiąc  rok 
Miejsce urodzenia 
Pani
Adres stałego zameldowania

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość 
Kod pocztowy  - Poczta
Numer telefonu stacjonarnego 0-  Telefon komórkowy 0-
Ulica/Osiedle
Adres korespondencyjny (prosimy wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość
Kod pocztowy  - Poczta
Ulica/Osiedle
wzór podpisu Posiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
data, pieczątka i podpis pracownika Banku
*) niepotrzebne skreślić
_________________________________________________________________________________________________________________
Dane 1 Współposiadacza
 Pan  ( prosimy wstawić X we właściwe pole )
Imiona 
Nazwisko 
Seria i numer dokumentu tożsamości 
Wydany przez 
w dniu: dzień  miesiąc  rok  ważny do: dzień  miesiąc  rok 
PESEL  kod kraju 
Data urodzenia: dzień  miesiąc  rok 
Miejsce urodzenia 
Pani
Adres stałego zameldowania

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość 
Kod pocztowy  - Poczta 
Numer telefonu stacjonarnego 0-  Telefon komórkowy 0-
Ulica/Osiedle
Adres korespondencyjny: (prosimy wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość 
Kod pocztowy  - Poczta 
Ulica/Osiedle
wzór podpisu 1 Współposiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu
data, pieczątka i podpis pracownika Banku
Dane 2 Współposiadacza

Pani
Pan
 ( prosimy wstawić X we właściwe pole )

Nazwisko 
Seria i numer dokumentu tożsamości 
Wydany przez 
w dniu: dzień  miesiąc  rok  ważny do: dzień  miesiąc  rok 
PESEL  kod kraju 
Data urodzenia: dzień  miesiąc  rok 
Miejsce urodzenia 
Imiona
Adres stałego zameldowania

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość 
Kod pocztowy  - Poczta 
Ulica/Osiedle
Numer telefonu stacjonarnego
0-  Telefon komórkowy 0-
Adres korespondencyjny: (prosimy wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania)

Nr domu  nr lokalu 
Miejscowość 
Kod pocztowy  - Poczta 
Ulica/Osiedle
wzór podpisu 2 Współposiadacza
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
data, pieczątka i podpis pracownika Banku
/wypełnia Bank/
 miesiąc  rok / odmówiono otwarcia rachunku*)
Nadano nr 
Symbol Posiadacza rachunku**) 
Rachunek otwarto: dzień
dzień
 miesiąc  rok 
pieczątka i podpis za Bank
Rachunek zamknięto z powodu*) ..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
w dniu
dzień
 miesiąc  rok  .
 miesiąc  rok 
pieczątka i podpisy za Bank
*) niepotrzebne skreślić
**) B-pracownik Banku; I-inni pracownicy; R-rencista, emeryt, M-małoletni, RE-rezydent, NRE- nierezydent