Dane Posiadacza

WNIOSEK
o otwarcie rachunku oszczędnościowego z wkładami płatnymi na każde żądanie
Nazwa Banku do którego składany jest wniosek :
Proszę o otwarcie rachunku*)
Proszę o zmianę danych osobowych*)
Dane Posiadacza
Pan
□
Pani
□
(prosimy wstawić X we właściwe pole)
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dokument tożsamości
Wydany przez
w dniu: dzień, miesiąc, rok
ważny do: dzień, miesiąc, rok
PESEL
Data urodzenia: dzień, miesiąc, rok
Miejsce urodzenia
Adres stałego zamieszkania:
Ulica/Osiedle
Nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
Adres korespondencyjny: ( prosimy wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Ulica/Osiedle
Nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
wzór podpisu Posiadacza
*) niepotrzebne skreślić
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
pieczątka i podpis pracownika Banku
stempel dzienny
_____________________________________________________________
Dane Wkładcy
Imiona
Nazwisko
Seria i numer dokument tożsamości
Wydany przez
w dniu: dzień, miesiąc, rok
ważny do: dzień, miesiąc, rok
PESEL
Data urodzenia: dzień, miesiąc, rok
Miejsce urodzenia:
Adres stałego zamieszkania
Ulica/Osiedle
Nr domu, nr lokalu
Miejscowość, kod pocztowy
podpis Wkładcy
Stwierdza się zgodność danych osobowych z okazanym dokumentem stwierdzającym tożsamość oraz
potwierdza się autentyczność złożonego wzoru podpisu.
stempel dzienny
pieczątka i podpis pracownika Banku
_______________________________________________________________________
/wypełnia Banku/
Rachunek otwarto: dzień, miesiąc, rok
Rachunek zamknięto: dzień, miesiąc, rok
stempel i podpisy za Bank
stempel i podpisy za Bank