załączniki do zapytania ofertowego - Centrum Integracji Społecznej

Załącznik nr 1 do Zapytania Ofertowego
FORMULARZ OFERTY
I. Nazwa i adres Wykonawcy
Nazwa:…………………………………………………………..……………………..………..
Adres:…………………………………………………………..……………..…………………
Dane indentyfikacyjne: ………………………………….……………….……………………..
Kontakt: ……………………………………………………………...………………………….
II. Dane dotyczące Zamawiającego
Lokalna Grupa Działania Małe Morze
ul. Armii Wojska Polskiego 1A; 84-100 Puck;
NIP 587-165-94-08 REGON 220682325
III. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia:
Oferuję wynajęcie lokalu wraz z mediami w centrum Wejherowa o powierzchni ok. 100 m 2
przeznaczonego na siedzibę nowo powstającego Centrum Integracji Społecznej w
Wejherowie w ramach projektu „Krok do przodu” w okresie od 1.09.2016 do 30.10.2018r
Lokalizacja
(adres):
Metraż lokalu
Stan pomieszczeń
(gotowe, do częściowej
adaptacji, do całkowitej
adaptacji)
Media
(media – jakie)
Cena brutto
(za miesiąc czynszu
najmu):
Dodatkowe informacje
(ważne dla oferty np.
dostosowanie obiektu dla
osób niepełnosprawnych,
lokal na parterze, ilość
pomieszczeń):
……………………………………
Podpis osoby składającej ofertę
Załącznik nr 2
……………………………………………
miejscowość, data
………………………………….
(Nazwa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW
1. Podana cena w formularzu ofertowym nie ulegnie podwyższeniu.
2. Zobowiązuję się do świadczenia usługi w terminie przewidzianym w zapytaniu
ofertowym.
3. Akceptuję warunki płatności.
4. Ja niżej podpisany(a),
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(Imię, nazwisko, adres)
w związku z zapytaniem ofertowym na Wynajmu lokalu na prowadzenie zajęć CIS wraz z salą
szkoleniową ramach projektu „Krok do przodu”
oświadczam, że
a) dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym tj. lokalem o powierzchni ok. 100 m2 w
mieście Wejherowo, dostosowanym dla osób niepełnosprawnych;
b) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie
zamówienia.
……………………………………
Podpis osoby składającej ofertę
Załącznik nr 3
……………………………………………
miejscowość, data
………………………………….
(Nazwa Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU POWIĄZAŃ Z BENEFICJENTEM
Ja niżej podpisany(a), w związku z zapytaniem ofertowym na Wynajmu lokalu na prowadzenie zajęć
CIS wraz z salą szkoleniową ramach projektu „Krok do przodu” współfinansowanego ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014- 2020
Oświadczam, że podmiot (Wykonawca)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
nie jest wyłączony z możliwości realizacji zamówienia, ponieważ nie jest powiązany osobowo oraz
kapitałowo z Zamawiającym tj. Lokalną Grupą Działania Małe Morze lub osobami upoważnionymi
do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego oraz osobami wykonującymi w imieniu
Zamawiającego czynności związanych z przygotowaniem procedury wyboru Wykonawcy.
Przez powiązania osobowe lub kapitałowe Zamawiającego z Wykonawcą rozumie się w szczególności
na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;
b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji;
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika;
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku
przysposobienia, opieki lub kurateli.
……………………………………
Podpis osoby składającej ofertę