Rak stercza

„Rak gruczołu krokowego diagnostyka morfologiczna.
Zrozumieć PSA”
Krzysztof Bardadin
Katedra i Zakład Patomorfologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2 lipiec 2015
„… Polacy nie gęsi i swój język mają.”
Jan Kochanowski
• STERCZ – SJP: „gruczoł u mężczyzn i samców
ssaków wytwarzający wydzielinę wchodzącą w
skład nasienia; syn.: gruczoł krokowy”.
• PROSTATA – słowo łacińskie, zaakceptowane w
języku angielskim (prostate).
RAK STERCZA - HISTORIA
• 1858 – Henry Thompson - rozpoznanie raka stercza
(choroba b. rzadka)
• 1904 – Hugh H. Young – pierwsza prostatektomia
(radical perineal prostatectomy)
• 1940 – Charles B. Huggins „chemiczna kastracja” z
użyciem estrogenów (Nobel w 1966 r.)
• 1983 – Patrick Walsh (radical retropubic
prostatectomy)
• 1983 - Brachyterapia
Rak stercza
• Klinicznie „nieme” raki wykrywane w programie skriningowym
(PSA)
• Digital rectal examination (DRE)
• Transrectal ultrasound (TRUS)
• Dokładna ocena gruczołu krokowego pod kontrolą USG pozwala na
pobieranie wycinków ze stref gruczołu krokowego, w których częstość
występowania ognisk raka jest największa.
Definicje
• DRE (Direct Rectal Examination) = badanie
stercza (palcem) przezodbytnicze
• TRUS (transrectal ultrasound) = przezodbytnicze
USG gruczołu krokowego
• TRUS guided biopsy = biopsja gruczołu
krokowego wykonana pod kontrolą TRUS
• Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) – igła o
średnicy rzędu 1-2 mm pozwala uzyskać walcowaty
fragment tkanki do badania histopatologicznego
P(rostate) S(pecific) A(ntigen)
• PSA po raz pierwszy wykryto w 1970 w nasieniu i nazwana została gammaseminoproteiną. Obecność PSA w tkance gruczołu krokowego wykazano w
1979, a w 1980 potwierdzono identyczność PSA obecnego we krwi z
frakcją sterczową.
• Jest enzymem (proteaza serynowa z rodziny kalikrein), kodowanym w
regionie 19q13.4 wytwarzanym w gruczole krokowym (sterczu), obecnym
we krwi w stężeniu podwyższonym m.in. w przypadku zapalenia,
łagodnego przerostu lub raka gruczołu krokowego.
• PSA występuje prawie wyłącznie w komórkach wydzielniczych przewodów
stercza.
• Oznaczenie stężenia enzymu we krwi w wykrywaniu, diagnostyce, leczeniu
i monitorowaniu raka gruczołu krokowego weszło do powszechnego użycia
od 1986.
Diagnostyka raka stercza
• PSA > 4 ng/ml - Biopsja gruboigłowa
• PSA > 20 ng/ml, Gleason score >8 lub T3:
scyntygrafia kości
• TRUS do pobierania wycinków: ogniska
hypoechogeniczne 40%, hyperechogeniczne
30%, isoechogeniczne 30%.
„przypadkowe”
badanie PSA
PSA – Prostate Specific Antigen
0 – 4 ng/l – „norma”
4 – 12 ng/l – „szara strefa”
12 – 20 ng/l – może być rak, ale trzeba szybko wyjaśnić
>20 ng/l – prawie pewny rak, konieczne potwierdzenie
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne
+ radioterapia
Wizyta
u urologa
DRE+
Decyzja
o biopsji
ROZPOZNANIE
RAKA stercza
Radio+ Brachyterapia
Ocena stopnia zaawansowania
Decyzja o sposobie leczenia
HORMONOTERAPIA
Rak hormonozależny
Rak hormononiezależny
Cechy anatomiczne stref gruczołu
krokowego
•
Strefa obwodowa- znajdująca się w
tylnej i bocznych częściach
gruczołu stanowi ok. 75 % jego
obszaru
•
Strefa przejściowa- otaczająca od
przodu część sterczową cewki
moczowej stanowi ok. 5% jego
obszaru
•
Strefa centralna- od podstawy
stercza do wzgórka nasiennego, ok.
20% obszaru stercza
Biopsja gruboigłowa
BIOPSJA STERCZA:
BIOPSY GUN
Rodzaje biopsji
• Formalna
–
–
–
–
–
DRE+++
PSA >100ng/ml
Podeszły wiek
1-2 wkłucia
Możliwe zastosowanie biopsji cienkoigłowej
aspiracyjnej (BACC)
• Celowana – 6 wycinków
– Celowana „sekstantowa”
– Celowana w zmianę
• Topograficzna (Rozszerzona, Mappingowa)
– DRE
– TRUS
– PSA
+
Warianty biopsji
GG4
Klasyfikacje patomorfologiczne onkologiczne
• Ocena stopnia złośliwości wg klasyfikacji
Gleasona
• Ocena stadium zaawansowania wg klasyfikacji
pTNM
• Ocena czynników prognostycznych i
predykcyjnych
CZYNNIKIEM PROGNOSTYCZNYM nazywamy
zmiany morfologiczne, które mają wpływ na
dalszy przebieg choroby;
CZYNNIKIEM PREDYKCYJNYM natomiast
zmiany, które określają prawdopodobieństwo
wydłużenia życia w przypadku zastosowania
określonej metody leczenia uzupełniającego.
Donald F. Gleason 20.11.1920 – 28.12.2008
Gleason D.F.: Classification of prostatic carcinomas. Cancer
Chemother Rep. 1966;50:125
Gleason D.F. et al..: Prediction of prognosis for prostatic
adenocarcinoma by combined histological grading and clinical
staging. J. Urol 1974;111:58
Ocena stopnia złośliwości wg klasyfikacji
Gleasona
• Ocena stopnia Gleasona opiera się na ocenie
architektoniki raka (nie cechach cytologicznych)
• Gleason grade (GG) + Gleason grade (GG) =
Gleason score (GS)
• Gleason score: suma dwóch rodzajów utkania
występujących w największej ilości,
np. GS 3+4=7,
GS 3+5=8
Gleason Grade (GG)
•
•
•
•
•
3+3=6
3+4=7
4+4=8
4+5=9
5 + 5 = 10
TNM G 1
4+3=7
3+5=8
5+4=9
2+5=7
5+3=8
TNM G2
TNM G3
Tumour – Node - Metastasis (TNM)
classification of Pca, 2009
T - Primary tumour
T0 Guza nie stwierdzono
-----------------------------------------------------------------------------------
T1 Guz klinicznie niewidoczny w badaniach obrazowych, nie
wyczuwalny palcem, stwierdzony w biopsji gruboigłowej
wykonanej z powodu podwyższonego poziomu PSA
T2 Guz ograniczony do stercza
T3 Guz przekracza torebkę stercza
T4 Guz nacieka struktury poza sterczem
pTNM
pT1a
pT2apT2a
pT2b
pT1
pT1b
pT1c
pT2c
pT3a
pT3b
pT4
c.d.
N - Regional lymph nodes
N0 Przerzuty w węzłach regionalnych nie
występują
N1 Przerzuty w węzłach regionalnych
występują
M - Distant metastasis
M0 Nie ma przerzutów odległych
M1 Są przerzuty odległe
6. Interpretacja rozpoznania w
ujęciu klinicznym – co to znaczy dla
pacjenta?
PROTOKOŁY KLINICZNE w zależności od wyniku
patomorfologicznego
Guidelines on Prostate Cancer
European Association of Urology 2013
WYTYCZNE DO LECZENIA RAKA STERCZA W ZALEŻNOŚCI OD STADIUM
ZAAWANSOWANIA CHOROBY
T1
AKTYWNE WYCZEKIWANIE I AKTYWNY NADZÓR:
GS ≤ 6
Pacjenci z prognozą życia krótszą niż 10 lat.
Radykalna prostatektomia zalecana u pacjentów z
prognozą dłuższą niż 10 lat i GS ≥ 7
T2
Radykalna prostatektomia u pacjentów z prognozą
dłuższą niż 10 lat Radioterapia u pacjentów z
prognozą życia powyżej 10 lat
T3-T4
Radioterapia u pacjentów z prognozą życia powyżej
10 lat
Leczenie hormonalne jako terapia wspomagająca u
pacjentów z poziomem PSA
> 25-50 ng/mL)
Podstawowymi diagnostycznymi narzędziami
dostarczajacymi dowodów na obecność raka
pozostają: badanie palcem – digital rectal
examination (DRE), wartość PSA w surowicy i
ultrasonografia przezodbytnicza - transrectal
ultrasonography (TRUS). Wynik badania
klinicznego musi być poparty oceną
histopatologiczną wycinka z biopsji
gruboigłowej i materiału operacyjnego.
Dziękuję
za uwagę
30