3. Prot. przekazania terenu budowy Wykonawcy zał.

Projekt „Modernizacja z elementami przebudowy zabytkowego budynku Teatru Polskiego im. Arnolda Szyfmana
w Warszawie”, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
oraz ze środków budżetu państwa [nr projektu: RPMA.06.01.00-14-001/13]
Załącznik nr 7.3.
do Umowy Nr ................2014 z dnia .............
WZÓR
Protokół przekazania terenu budowy Wykonawcy
sporządzony dnia ................ 2014 roku.
Przekazujący - Zamawiający:
Teatr Polski im. Arnolda Szyfmana w Warszawie przy ul. Karasia 2, wpisany do Rejestru Instytucji
Kultury RIK: 2 /99, NIP:525 -000-97-66, osoby reprezentujące Zamawiającego:
1.
2.
3.
4.
5.
Koordynator Projektu
Gł. Inżynier
Gł. Energetyk
Gł. specjalista ds. inwestycji
Kierownik Działu Adm.-Gospodarczego
osoby reprezentujące Inwestora - Inspektorzy Nadzoru
1. Inspektor Nadzoru Inwestorskiego
2. Inspektor Nadzoru Konserwatorskiego
Przejmujący - Wykonawca:
................................
osoby reprezentujące:
1. Kierownik Budowy
2. Przedstawiciel Wykonawcy robót
3. …………………………………………………………………………………………….
Umowa: Nr ................. zawarta dnia ............... 2014 r.
Przedmiot umowy: Przedmiot umowy obejmuje wykonanie .................................................................
w obiekcie Teatru Polskiego im. Arnolda Szyfmana w Warszawie - w ramach
Projektu pn.: „Modernizacja z elementami przebudowy zabytkowego budynku Teatru
Polskiego im. Arnolda Szyfmana w Warszawie”.
Strona 1 z 4
Projekt „Modernizacja z elementami przebudowy zabytkowego budynku Teatru Polskiego im. Arnolda Szyfmana
w Warszawie”, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
oraz ze środków budżetu państwa [nr projektu: RPMA.06.01.00-14-001/13]
Nadzór autorski projektu realizuje wykonawca projektów:
................................................
Opis przekazywanego terenu budowy : opis przekazywanego terenu budowy wraz z jego zapleczem
znajduje się w .............. ( np. w Projekcie organizacji terenu budowy opracowanym przez Wykonawcę).
..........................
...............................
USTALENIA KOMISJI:
1. Przekazuje się Wykonawcy:
1.1. Dziennik Budowy nr ............ wydany dnia .................. 2014 roku.
1.2. Kserokopia Decyzji nr ………… o pozwolenie na budowę otrzymał Kierownik Budowy.
1.3. Projekt Budowlany – stanowiący załącznik do w/wym. pozwolenia na budowę.
1.4. Ustalenia organizacyjne:
a) Dziennik Budowy znajduje się w biurze Kierownika Budowy na terenie budowy Wykonawcy.
b) Projekt Budowlany wraz z Pozwoleniem na budowę i planem BOZiŚ znajdują się również w biurze
Kierownika Budowy Wykonawcy.
c) Osobą zarządzającą, sprawującą nadzór organizacyjny nad terenem budowy oraz odpowiedzialną
za bezpieczeństwo obiektów terenu budowy oraz zaplecze budowy Wykonawcy - jest Kierownik
Budowy - Pan ..............................
d) Kierownik Budowy Wykonawcy jest odpowiedzialny za teren budowy i zaplecze budowy
oraz za jakość i bezpieczeństwo realizowanych robót przez Wykonawcę zgodnie z obowiązującymi
przepisami Prawa Budowlanego oraz Umową z Inwestorem.
Strona 2 z 4
Projekt „Modernizacja z elementami przebudowy zabytkowego budynku Teatru Polskiego im. Arnolda Szyfmana
w Warszawie”, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
oraz ze środków budżetu państwa [nr projektu: RPMA.06.01.00-14-001/13]
2. Inwestor wskazał Wykonawcy:
2.1. Lokalizację zaplecza budowy: Inwestor wskazuje pomieszczenia zgodnie z Planem organizacji terenu
budowy w tym załącznikiem graficznym do tego planu.
2.2. Pomieszczenia biurowe i socjalne: Wykonawca
przejmuje na czas realizacji inwestycji
od Zamawiającego w ramach przekazanego zaplecza budowy i zobowiązuje zwrócić je w stanie
niepogorszonym po zakończeniu realizacji zadania inwestycyjnego, tj. najpóźniej do dnia ...........
2.3. Miejsce poboru energii elektrycznej i założenia licznika:
....................... Zamawiający wskazał
Wykonawcy miejsce poboru energii elektrycznej (przyłączenia rozdzielni budowlanej).
2.4. Miejsce poboru wody, ścieki socjalne: Zamawiający udostępni pracownikom możliwość korzystania
z wskazanych pomieszczeń WC .
2.5. Pozostałe ścieki i odpady socjalne i budowlane: Wykonawca rozwiąże sposób ich gromadzenia,
usuwania z terenu budowy i utylizacji we własnym zakresie w ramach budowanego zaplecza
budowy (zgodnie z .............)
2.6. Rozliczenie pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą z tytułu poboru wody, energii elektrycznej,
korzystania z sieci telekomunikacyjnej Zamawiającego itp. – reguluje Umowa.
3. „Plan bezpieczeństwa, ochrony zdrowia i środowiska” przy realizacji robót w zakresie wynikającym
z zawartej umowy: jest w dyspozycji Wykonawcy.
4. Plan organizacji terenu budowy: jest w dyspozycji Wykonawcy.
5. Plan Zapewnienia Jakości: jest w dyspozycji Wykonawcy.
6. Harmonogram Realizacji Zadania ........... ..........................– jest w dyspozycji Wykonawcy.
7. Termin wywieszenia tablicy informacyjnej budowy: ................. 2014 r.
8. Kierownictwo budowy zobowiązane jest do przeszkolenia pracowników i zapoznania ich
z obowiązującym na terenie Teatru Polskiego w Warszawie regulaminu ochrony w zakresie BHP
i ppoż.
Strona 3 z 4
Projekt „Modernizacja z elementami przebudowy zabytkowego budynku Teatru Polskiego im. Arnolda Szyfmana
w Warszawie”, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013
oraz ze środków budżetu państwa [nr projektu: RPMA.06.01.00-14-001/13]
9. Kierownictwo budowy zobowiązane jest do przestrzegania wymogu dotyczącego noszenia
przepustek lub identyfikatorów przez wszystkich pracowników Wykonawcy na terenie Teatru
Polskiego.
10. Inne:
10.1. .......................
10.2. .........................
Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: jeden otrzymuje Wykonawca a trzy pozostałe
Zamawiający/Inwestor.
Przekazujący - Przedstawiciele Zamawiającego:
1. ...............................................
2. ............................................
3. ...............................................
4. ............................................
5. ............................................
Inspektorzy:
1. ...............................................
2. ............................................
Przejmujący - Przedstawiciele Wykonawcy:
1. ...............................................
2. .............................................
3. ...............................................
Strona 4 z 4