Piotr Kaczmarek

Zastosowanie badań dopplerowskich
w monitorowaniu pacjentek z nadciśnieniem
i hipotrofią oraz konfliktem serologicznym.
Piotr Kaczmarek
ICZMP, Łódź
Spała, 10.11.2012
Pacjentka z preeclampsią
we wcześniejszej ciąży
Wywiad !!!!
Gdzie ocenia się przepływy u płodu
(aktualnie wszędzie ;-))
Tętnice pępkowe (pępowinowe)
Tętnice mózgowe (środkowa mózgu)
Aorta (cieśń)
Żyła pępkowa
Przewód żylny (ductus venosus)
Żyła główna dolna
Żyły wątrobowe
Żyły płucne
Tętnice płucne
Przepływy wewnątrzsercowe
Tętnice wieńcowe
Doppler
 Przepływy obwodowe (UMB A i V, MCA)
 Przepływy żylne (DV, UMB V, HV, PV)
 Przepływy tętnicze (DA, AoI)
 Przepływy wewnątrzsercowe (ECHO)
 Ocena wydolności krążenia (CVPS)
 3/4 D (VI, FI, VFI, B - flow)
 Doppler tkankowy ECHO - (CDMI –colour Doppler
myocardial imaging)
 Myocardial index/Tei
Pępowina
2 tętnice
1 żyła
podstawa
Prawidłowy przepływ w UMB A
Ocena wspólna –
wskaźnik mózgowo pępowinowy (CPR)
 PI MCA / PI UMB A
 RI MCA / RI UMB A
 CPR > 1
 CPR >/= 1
 CPR < 1 – centralizacja krążenia
Piśmiennictwo
1. Soothill PW, Nicolaides KH, Campbell S. Prenatal asphyxia,
hyperlacticaemia, hypoglycemia and erythroblastosis in growth
retarded fetuses. BMJ 1987; 294: 1051–1053.
2. Weiner CP, Williamson RA. Evaluation of severe growth retardation
using cordocentesis – hematologic and metabolic alterations
by etiology. Obstet Gynecol 1989; 73: 225–229.
3. Bernstein PS, Minior VK, Divon MY. Nucleated red blood cell
counts in small for gestational age fetuses with abnormal
umbilical artery Doppler studies. Am J Obstet Gynecol 1997;
177: 1079–1084.
4. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Harman CR,
Weiner CP. Neonatal nucleated red blood cell counts in
growthrestricted
fetuses: relationship to arterial and venous Doppler
studies. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 190–195.
5. Baschat AA, Harman CR. Antenatal surveillance on fetal
growth restriction. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:
161–168.
6. Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound
assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J
Obstet Gynaecol 1986; 93: 471–475.
7. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP,
Harman CR. Absent umbilical artery end-diastolic velocity
in growth-restricted fetuses: a risk factor for neonatal
thrombocytopenia. Obstet Gynecol 2000; 96: 162–166.
8. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell S. Doppler examination of
the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am J Obstet
Gynecol 1990; 162: 1066–1068.
9. Mari G, Detti L, Oz U, Zimmerman R, Duerig P, Stefos T.
Accurate prediction of fetal hemoglobin by Doppler ultrasonography.
Obstet Gynecol 2002; 99: 589–593.
10. Baschat AA, Gembruch U. The cerebroplacental Doppler
ratio revisited. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:
124–127.
11. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, Pirhonen J, Jones DC,
Ludomirsky A, Copel JA. Diagnosis of fetal anemia with
Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal
blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;
5: 400–405.
12. Kurmanavicius J, Streicher A, Wright EM, Wisser J, Muller R,
Royston P, Huch R, Huch A, Zimmermann R. Reference values
of fetal peak systolic blood flow velocity in the middle cerebral
artery at 19–40 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol
2001; 17: 50–53.
Przykłady przepływów prawidłowych
Ruchy oddechowe
Warianty normy w krążeniu
mózgowym
 Ostrożna dgn
w 28-32 hbd
Nieprawidłowości
Możliwe nieprawidłowości krążenia
obwodowego
CPR < 1- centralizacja krążenia
AEDF (Absent End Diastolic Flow)
brak przepływu w rozkurczu serca
REDF (Reversal End Diastolic Flow)
wsteczny przepływ w rozkurczu serca
Podwyższony PSV (Peak Systolic Velocity)
prędkość maksymalna w skurczu
SUA (Single Umbilical Artery) pępowina
dwunaczyniowa
Arytmie
Nieprawidłowy przepływ w UMB A
CPR<1
 Centralizacja krążenia
-IUGR,FGR
-CHF
Centralizacja krążenia –
sekwencja zaburzeń
 ↑ afterload :
 Niedomykalność ZT
 Nieprawidłowe przepływy
w żż. wątrobowych, ŻGD
 Nieprawidłowy DV
 Pulsacja ż. pępowinowej
•Zaburzenia funkcji
myocardium (myocardial
performance index/Tei
index)
•Nieprawidłowe przepływy
w tt. wieńcowych
•Nieprawidłowe przepływy
w tt. pępowinowych
„Złe przepływy” obwodowe i co
dalej
 UMB A i V oraz MCA - obwód
 Gdy zaburzenia weryfikacja …
 Ductus Venosus…
 Pełna ocena echokardiograficzna…ocena wydolności
krążenia
CVPS / skala Huhty
 Czas na stymulację płuc
 Natychmiastowe cc
CVPS wg Huhty
Ocena wg CVPS
 Relatywnie prosta bo oparta na skali Apgar
 10 punktów –
9-8 punktów –
progresja
7-6 punktów–
</= 5 punktów –
pełna wydolność,
zachowana wydolność, możliwa
do niewydolności,
niewydolność krążenia (rokowanie
niepewne),
ciężka niewydolność krążenia (złe
rokowanie).
Funkcja mięśnia sercowego
 istnieją też inne metody oceny funkcji miocardium
np.
index Tei, wskaźnik dP/dT
Kardiologia prenatalna. J Dangel
Nuchal cord
 Cord around the neck: should it be severed at delivery? A
randomized controlled study. Sadan O i wsp, Am J Perinatol. 2007
1x – 21%, 3x – 0,2 %
w prospektywnych badaniach 1x okręcenie – nie przecinać przy
porodzie, brak wpływu na stan urodzeniowy noworodka
 Hu H, 2008…
brak różnic w ocenie okołoporodowej UMB A RI i MCA RI między
nieokręconymi i okręconym 1x… ale istotna różnica między
nieokręconymi i okręconym 1x a okręconymi 2 i więcej razy
Anemizacja płodu – konflikt serologiczny
 PSV MCA ! – decyzja o transfuzji …
do 1,5 MoM dla danego wieku ciążowego
www.perinatology.com
 Infekcje wewnątrzmaciczne (Parvovirus),
Doppler w Położnictwie i Gin, Red. M Pietryga
Zasady badania PSV MCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Właściwa lokalizacja naczynia
Ustawienie odpowiedniego powiększenia
Tętnica środkowa mózgu to największa boczna gałąź koła tętniczego
Manipulacja głowicą w celu uwidocznienia najbardziej pionowego
przebiegu naczynia
Bramka dopplerowska – 2-4,5 mm (w zależności od szerokości
naczynia) ustawiona w 1/3 początkowej długości naczynia (nie dalej
gdyż PSV zmniejsza się z odległością od koła Willisa)
Kąt między wiązką ultradźwięków a kierunkiem przepływu krwi w
naczyniu < 20 stopni, najlepiej 0-6 stopni
Filtr 125-150 Hz – „przetarcie gumką”
Pomiary MCA PSV w momencie braku aktywności ruchowej płodu,
braku ruchów oddechowych płodu, przy miernym ucisku główki płodu
Wskaźniki MI i TI poniżej 1
Oceniamy obraz min. 3 następujących po sobie fal – oceniamy
największą
Zasady pomiaru MCA PSV
 Zniesienie wpływu wieku ciążowego na wartości MCA PSV
posługujemy się wielokrotnością prawidłowej wielkości średniej
należnej dla danego wieku ciążowego, czyli wielkością krotności
mediany (MoM)
 Korelacja wielkości PSV MCA z wiekiem max. 1,5 MoM
Dgn prenatalna, Red. M Wielgoś
HA a oddzielnie łożyska
 Doppler nie tylko w aspekcie oceny dobrostanu płodu
 Ustalenie obecności krwiaka (brak przepływu)
Aktualności
Correlation between utero-placental three-dimensional power Doppler indices and the uterine
real blood flow: Evaluation in a pregnant sheep experimental model.
Morel O, Pachy F, Chavatte-Palmer P, Bonneau M, Gayat E, Laigre P, Evain-Brion D, Tsatsaris
V.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jul 8. [Epub ahead of print]PMID: 20617508 [PubMed - as
supplied by publisher]
Ultrasound predictors of birthweight in euploid fetuses with an isolated single umbilical artery.
Bugatto F, Quintero-Prado R, Melero-Jiménez V, Fajardo-Expósito MA, Hervías-Vivancos B,
Bartha JL.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jun 8. [Epub ahead of print]PMID: 20533439 [PubMed - as
supplied by publisher]
First trimester umbilical vein blood flow in pregnancies with low serum pregnancy-associated
plasma protein-a levels: an early predictor of fetal growth restriction.
Rizzo G Md, Capponi A, Pietrolucci ME, Capece A, Arduini D.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 May 27. [Epub ahead of print]PMID: 20509137 [PubMed - as
supplied by publisher]
Severely abnormal flow patterns in the ductus venosus in the presence of otherwise normal
fetal Doppler parameters in two cases of severe intrauterine growth restriction.
Diemert A, Hecher K.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Nov;34(5):605-7. No abstract available. PMID: 19816911
[PubMed - indexed for MEDLINE]
Placental size and the prediction of severe early-onset intrauterine growth
restriction in women with low pregnancy-associated plasma protein-A.
Proctor LK, Toal M, Keating S, Chitayat D, Okun N, Windrim RC, Smith GC,
Kingdom JC.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Sep;34(3):274-82.
Myocardial tissue Doppler assessment of diastolic function in the growth-restricted
fetus.
Naujorks AA, Zielinsky P, Beltrame PA, Castagna RC, Petracco R, Busato A,
Nicoloso AL, Piccoli A, Manica JL.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1)
Systolic myocardial velocity alterations in the growth-restricted fetus with
cerebroplacental redistribution.
Larsen LU, Sloth E, Petersen OB, Pedersen TF, Sorensen K, Uldbjerg N.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):62-7.
First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-forgestational age pregnancy and intrauterine growth restriction.
Melchiorre K, Leslie K, Prefumo F, Bhide A, Thilaganathan B.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May;33(5)
Three-dimensional sonographic calculation of the volume of intracranial structures in
growth-restricted and appropriate-for-gestational age fetuses.
Benavides-Serralde A, Hernández-Andrade E, Fernández-Delgado J, Plasencia W, Scheier
M, Crispi F, Figueras F, Nicolaides KH, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 May;33(5)
Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus
venosus and aortic isthmus flow.
Figueras F, Benavides A, Del Rio M, Crispi F, Eixarch E, Martinez JM, Hernandez-Andrade
E, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1)
Infant neurodevelopment following fetal growth restriction: relationship with antepartum
surveillance parameters.
Baschat AA, Viscardi RM, Hussey-Gardner B, Hashmi N, Harman C.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1):44-50.
Maternal cardiac function in normotensive and pre-eclamptic intrauterine growth restriction.
Bamfo JE, Kametas NA, Chambers JB, Nicolaides KH.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Oct;32(5):682-6.
Low cardiac output to the placenta: an early hemodynamic adaptive mechanism in
intrauterine growth restriction.
Rizzo G, Capponi A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):155-9.
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction.
Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, Nicolaides KH, Harman CR,
Baschat AA.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):160-7.
Changes in regional fetal cerebral blood flow perfusion in relation to hemodynamic deterioration in
severely growth-restricted fetuses.
Hernandez-Andrade E, Figueroa-Diesel H, Jansson T, Rangel-Nava H, Gratacos E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jul;32(1):71-6.
Methodological considerations for the correct application of quantitative three-dimensional power
Doppler angiography.
Raine-Fenning NJ, Welsh AW, Jones NW, Bugg G.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jul;32(1):115-7
Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation.
Gómez O, Figueras F, Fernández S, Bennasar M, Martínez JM, Puerto B, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Aug;32(2):128-32.
Is three-dimensional power Doppler ultrasound useful in the assessment of placental perfusion in
normal and growth-restricted pregnancies?
Guiot C, Gaglioti P, Oberto M, Piccoli E, Rosato R, Todros T.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Feb;31(2):171-6.
Maternal cardiovascular function in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction.
Prefumo F, Muiesan ML, Perini R, Paini A, Bonzi B, Lojacono A, Agabiti-Rosei E, Frusca T.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan;31(1):65-71.
Human fetal cardiovascular profile score and neonatal outcome in intrauterine growth restriction.
Mäkikallio K, Räsänen J, Mäkikallio T, Vuolteenaho O, Huhta JC.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Jan;31(1):48-54.
Predictive value of angiogenic factors and uterine artery Doppler for early- versus late-onset preeclampsia and intrauterine growth restriction.
Crispi F, Llurba E, Domínguez C, Martín-Gallán P, Cabero L, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Mar;31(3):303-9.
Relevance of measuring diastolic time intervals in the ductus venosus during the early stages of twin-twin
transfusion syndrome.
Bensouda B, Fouron JC, Raboisson MJ, Lamoureux J, Lachance C, Leduc L.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Dec;30(7):983-7.
Fetal ductus venosus, middle cerebral artery and umbilical artery flow responses to uterine contractions
in growth-restricted human pregnancies.
Fu J, Olofsson P.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Nov;30(6):867-73.
New Doppler index for prediction of perinatal brain damage in growth-restricted and hypoxic fetuses.
Jugović D, Tumbri J, Medić M, Jukić MK, Kurjak A, Arbeille P, Salihagić-Kadić A.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Sep;30(3):303-11.
Computerized fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction
of acid-base status of growth-restricted fetuses.
Turan S, Turan OM, Berg C, Moyano D, Bhide A, Bower S, Thilaganathan B, Gembruch U, Nicolaides K,
Harman C, Baschat AA.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct;30(5):750-6.
Angiogenic growth factor levels in maternal and fetal blood: correlation with Doppler ultrasound
parameters in pregnancies complicated by pre-eclampsia and intrauterine growth restriction.
Schlembach D, Wallner W, Sengenberger R, Stiegler E, Mörtl M, Beckmann MW, Lang U.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Apr;29(4):407-13.
Cardiovascular hemodynamics and umbilical artery N-terminal peptide of proB-type natriuretic
peptide in human fetuses with growth restriction.
Girsen A, Ala-Kopsala M, Mäkikallio K, Vuolteenaho O, Räsänen J.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Mar;29(3):296-303.
Placental vascular sonobiopsy using three-dimensional power Doppler ultrasound in normal and
growth restricted fetuses.
Noguchi J, Hata K, Tanaka H, Hata T.
Placenta. 2009 May;30(5):391-7.
Quantitative analysis of placental vasculature by three-dimensional power Doppler ultrasonography
in normal pregnancies from 12 to 40 weeks of gestation.
de Paula CF, Ruano R, Campos JA, Zugaib M.
Placenta. 2009 Feb;30(2):142-8.
Fetal and placental power Doppler imaging in normal and high-risk pregnancy.
Dubiel M, Kozber H, Debniak B, Breborowicz GH, Marsal K, Gudmundsson S.
Eur J Ultrasound. 1999 Jul;9(3):223-30.
IUGR
 The impact of doppler sonography on intrauterine management and
neonatal outcome in preterm fetuses with intrauterine growth
retardation.
Chalubinski i wsp, UOG, 2011
 1 grupa: UMB A PI> 2 SD, lub AEDF, MCA PI OK, DV OK
 2 grupa: UMB A PI>2 SD, lub REDF, MCA PI < 2 SD, DV OK
 3 grupa: UMB A ARDF, MCA PI < 2 SD, DV nieprawidłowy
 Zgony: 0/17 (0%), 2/44 (4.5%), 7/30 (23.3%)
 Zgony po 28 tyg:
2 gr – 0/42,
3 gr – 4/20 (20%)
 Zgony przed 27 tyg: 2 gr – 2/2 (100%)
3 gr – 3/10 (30%)
IUGR
 Progression of Doppler abnormalities in intrauterine
growth restriction.
Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D,
Gembruch U, Nicolaides KH, Harman, CR, Baschat
AA. UOG,2008.
 106 płodów z IUGR związanych z dysfunkcją łożyska
 ocena UA, MCA, DV, UV
 34x „łagodna dysfunkcja” - niepr. UA do 3SD
wykrycie 32 tyg, progresja do niepr. MCA, DV, UV – 33 dni,
poród śr. 35 tyg
 49x „silna dysfunkcja” – niepr. UA, wykrycie – 29 tyg, progresja do ARDF UA, złe
MCA, DV, UV – 9 dni, poród śr. 33 tyg
 21x „krańcowa dysfunkcja” – niepr. UA, wykrycie – 27 tyg, progresja ARDF UA,
złe MCA, DV, UV – 7 dni, poród śr. 30,6 tyg
 Reasumując im wcześniej tym gorsze rokowanie
IUGR
 Guiot i wsp, UOG 2008 … IUGR a ocena przepływów
w łożysku 3 D… wśród VI, VFI, FI… najlepszy FI
 Figueras, Gratacos i wsp, UOG 2011 …udowodnili znaczenie
oceny MCA do 72 g po porodzie u noworodków z IUGR…
nieprawidłowe MCA – więcej zaburzeń behawioralnych w 3rż
 Thuring, Malcus, Marsal, UOG 2011 Jun … wpływ
bethametasonu na przepływy w UMBA, MCA, DV, UA
u płodów z IUGR i/lub preeclamsją… 2 dni po podaniu poprawa
w UMB A i DV na 2 dni… brak wpływu na UA
i MCA…
WNIOSKI: wpływ na krążenie łożyskowo – płodowe, brak wpływu
na maciczno - łożyskowe
Contribution of the myocardial performance index and aortic isthmus blood flow
index to predicting mortality in preterm growth-restricted fetuses.
Hernandez-Andrade E, Crispi F, Benavides-Serralde JA, Plasencia W, Diesel
HF, Eixarch E, Acosta-Rojas R, Figueras F, Nicolaides K, Gratacós E.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct;34(4):430-6.
 MPI (myocardial performance index) = ICT+IRT/ET (Tei index)
ICT – isovolumetric contraction time
IRT – isovolumetric relaxation time
ET – ejection time
> 95 centyla – źle (normy Hernandez-Andrade et al., UOG,2007,29)
 UA PI, MCA PI, DV PI, IFI (aortic isthmus flow index)
 97 przedwcześnie urodzonych (24-34 hbd) noworodków z IUGR
 Tylko MCA nie korelowało z śmiertelnością
 Najbardziej niezależne parametry to: DV PI oraz MPI/Tei
 < 28 hbd: oba prawidłowe -18% zgonów, jeden z nich zły – 70-73%,
oba złe – 97%
 > 28 hbd: odpowiednio 0,1%, 6-7%, 45%.
 Longitudinal studies on Aortic Isthmus Doppler in appropriately
grown and small for gestational age fetuses with normal and
abnormal umbilical artery Doppler.
Kennelly MM, Farah N, Hogan J, Reilly A, Turner MJ, Stuart B. UOG
2011 Jun
 Sequence of changes in myocardial performance index in relation
with aortic isthmus and ductus venosus Doppler in fetuses with
early-onset intrauterine growth restriction.
Cruz-Martinez R, Figueras F, Benavides-Serralde A, Crispi F,
Hernandez-Andrade E, Gratacos E. UOG 2010
Longitudinal study of aortic isthmus Doppler in
appropriately grown and small-for-gestational-age fetuses
with normal and abnormal umbilical artery Doppler
M. M. KENNELLY*†, N. FARAH†, J. HOGAN*, A. REILLY‡, M. J. TURNER†
and B. STUART*†
Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 414–420
 AoI PI oraz AoI PSV
 Brak różnic w SGA, i łagodnym IUGR w stosunku do AGA
Cardiovascular function in adulthood following
intrauterine growth restriction with abnormal fetal
blood flow
Niclas Bjarnegård, Eva Morsing, Magnus Cinthio, Toste Länne, Jana
Brodszki, 2012, UOG
 19 dorosłych osób (22-25) ze zdg dopplerowsko IUGR prenatalnie
vs grupa kontrolna 18 osób
 Pełna ocena ECHO, tonometria, ocena kliniczna – celem ustalenia
geometrii serca, naczyń i ich funkcji
 Rezultat: istotnie statystycznie (p<0,05) zmniejszenie wymiaru
poprzecznego aorty wstępującej i nieistotne statystycznie
zmniejszenie wymiaru LV (p=0,18) oraz istotnie większy index
ciśnienia w aorcie
Management of fetal growth restriction at ≥36
weeks of gestation: what can be achieved by
careful fetal monitoring?
J. Kessler, S. Albrechtsen, T. Kiserud, ISUOG 2012
 1157 hipotroficznych noworodków
 370 (32%) dgn prenatalna
 281/370 (77%) vaginal delivery
 18 (5%) cc elektywne, 71 (19%) cc nagłe
 Umieralność okołoporodowa płodów z FGR - 7/370 (1.9%)
 Kwasica metaboliczna 3/211 (1.4%)
 Bez średniej czy silnej encefalopatii u noworodków
 Nieprawidłowy CPR - 87/225 (39%)
 36/87 (41%) płodów FGR – CC, 30/138 (22%) płodów z FGR ale
prawidłowy CPR miało CC, 8% in the reference population
 Nieprawidłowy CPR wzrost ryzyka nagłego CC (OR 8.1 95% CI
5.2–12.7) potrzeba leczenia NICU (OR 6.7, 95% CI 3.9–11.5).
Podsumowanie
 UMB A i V, MCA, DV – podstawa
 Ocena kardiologiczna AoI, Tei index, tt. wieńcowe, skala Huhty
 Wczesna preeclampsia – IUGR
 Późna preeclampsia – zaburzenia dobrostanu płodu
 IUGR z nałożonym nadciśnieniem w 3 trymestrze
 Jak długo czekamy?
Inny czas przy AEDF/REDF UMB A, DV (-) w II i w III trymstrze
Inne postępowanie gdy nieprawidłowy dopppler, IUGR i HA
od 2-4 tyg do kilku godzin