pobierz formularz - Polski Związek Hodowców Koni

Wydawca kwartalnika Hodowca i Jeździec
Polski Związek Hodowców Koni
ul. Koszykowa 60/62 m.16
00-673 Warszawa
Formularz zamówienia reklamy „Stanówka 2017” w kwartalniku Hodowca i Jeździec
Reklamodawca:
Nazwa firmy
Adres
Regon/NIP
Osoba zamawiająca
Numer telefonu
Adres email
Zamówienie reklamy
Zamawiam reklamę „Stanówka 2017” w kwartalniku Hodowca i Jeździec według poniższego opisu:
Cała strona
1/2 strony
1/4 strony
Jestem członkiem PZHK
300 zł netto
150 zł netto
80 zł netto
Nie jestem członkiem PZHK
450 zł netto
210 zł netto
120 zł netto
Uwagi:
❏
yrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez mojego podpisu. Faktura zostanie zamówiona na podstawie
W
powyższego zamówienia.
❏
Płatność po ukazaniu się reklamy na podstawie faktury VAT.
❏
eklamodawca oświadcza, że posiada prawa autorskie lub prawa do przetwarzania wszelkich materiałów
R
załączonych do niniejszego zamówienia i przeznaczonych do wykorzystania.
❏
Powyższe zamówienie jest wiążącym strony dokumentem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z obsługą reklamy w czasopiśmie Hodowca i Jeździec (zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. nr 133 poz. 883). Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany, iż mam
prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania.
…..........................................................................................................................….................................................................................................................................
Data zamówienia
Podpis osoby składającej zamówienie
-1-
Dane konia do reklamy:
Imię konia
Numer licencji
Data urodzenia
Wymiary
Maść
Hodowca
Właściciel
Rodowód:
OJCIEC
OJCIEC
MATKA
OJCIEC
OJCIEC
MATKA
MATKA
OJCIEC trk.
SILVER trk.
MATKA
MATKA
OJCIEC
MATKA
MATKA
Opis konia:
Opis kariery użytkowej konia będzie weryfikowany z bazą PZHK.
Dane kontaktowe:
imię, nazwisko
adres, telefon, strona www, itp
W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego konia, prosimy o powielenie formularza opisu.
-2-