BURMISTRZ SŁUBIC WNIOSEK o cesję umowy dzierżawy

Urząd Miejski w Słubicach, 69-100 Słubice, ul. Akademicka 1
tel. 95 737 20 00, fax: 95 758 28 80, e-mail: [email protected], www.slubice.pl
godz. pracy UM: od poniedziałku do piątku: 800 – 1600
Biuro Obsługi Interesanta (parter): w godzinach pracy UM z wyjątkiem wtorku,
we wtorek od 7oo – 17oo
WGN/05-2
Słubice, dnia ..........................................
..........................................................................
(imię i nazwisko)
WYPEŁNIA URZĄD
..........................................................
…………………………………………………………………………………………………….
(PESEL)
..........................................................................
...........................................................
..................................................................
(ulica)
..........................................................................
(miejscowość)
..........................................................................
(tel. kontaktowy)
BURMISTRZ SŁUBIC
Wydział Gospodarowania Nieruchomościami
i Architektury
WNIOSEK
o cesję umowy dzierżawy gruntu
Zwracam się z prośbą o przepisanie praw i obowiązków (ciężarów i opłat)
wynikających z umowy dzierżawy nr ............................................, zawartej na grunt,
położony (adres) ......................................................................, przeznaczony na:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
działalność handlowo - usługową*,
działalność magazynowo - składową*,
zieleń izolacyjna / uprawa warzyw*,
grunt pod garażem*,
grunt pod komórką lokatorską*,
taras w okresie letnim (związany z działalnością usługową)*,
grunt pod ustawienie reklamy*,
8. inne ……………………………………………………………………………….*.
*)
właściwe podkreślić
na rzecz (dane osoby przejmującej)
...................................................…………………………………………………………….
(imię i nazwisko, adres, PESEL)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz. 1182 ze zmianami)
..............................................
(podpis wnioskodawcy/cedenta)
Zwracam się o wydzierżawienie ww. gruntu i oświadczam, iż przejmuje
wszelkie prawa i obowiązki (podatki i opłaty), wynikające z dzierżawy gruntu jak
i obiektu znajdującego się na tym gruncie.
.........................................
(podpis osoby przejmującej/cesjonariusza)