l/003/… nazwisko - Klinika Promienista Poznań

l/003/… nazwisko - Klinika Promienista Poznań

L/003/…
NAZWISKO ……………………….…………….. IMI ………………………………………………….
UWAGA: Wszystkie informacje uzyskane od Państwa wykorzystywane będą w procesie leczenia, są poufne,
dotyczą dokumentacji lekarskiej i objęte są tajemnicą zawodową.
Prosz o udzielenie szczerych i dokładnych odpowiedzi na nast pujące pytania:
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
1 pkt.
*1 pkt.
*1 pkt.
*1 pkt.
*1 pkt.
Wiek 41 – 60 lat
Mały zabieg chirurgiczny (trwający krócej ni 60 minut)
Du y zabieg chirurgiczny w wywiadzie (w ciągu ostatniego miesiąca)
ylaki kończyn dolnych (C3 – C6)
Choroby zapalne jelit w wywiadzie
Obrz ki kończyn dolnych
Otyłość (BMI > 30 kg/m)
Ostry zawał mi śnia sercowego (zaostrzenie w ciągu ostatniego miesiąca)
Zastoinowa niewydolność serca (zaostrzenie w ciągu ostatniego miesiąca)
Ci kie choroby płuc, w tym zapalenie płuc (w ciągu ostatniego miesiąca)
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
Obcią enia internistyczne – unieruchomienie w łó ku
Unieruchomienie kończyn dolnych w gipsie lub ortezie
Cewnik w yle centralnej
Przebyte zapalenie zakrzepowe ył powierzchniowych
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Poronienie nawykowe (>3)
Przedwczesny poród z nadciśnieniem indukowanym cią ą
Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu plodu
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
2 pkt.
2 pkt.
2 pkt.
2 pkt.
2 pkt.
2 pkt.
Wiek 60 – 74 lat
Zabieg artroskopowy
Chirurgia laparoskopowa (zabieg trwający dłu ej ni 60 minut)
Przebyta choroba nowotworowa
Du a otyłość (BMI > 40 kg/m)
Trombofilia mniejszego ryzyka (heterozygotyczna postać czynnika V leiden lub
mutacji genu protrombin)
Wzrost aktywności czynnika VIII . 150%
Zakrzepica yl gł bokich lub zator t tnicy płucnej w wywiadzie rodzinnym
Antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zastepcza (HTZ)
Cią a lub połóg (do 6 tygodni)
□
□
□
□
□
□
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
□
□
□
□
□
□
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
□
□
□
□
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
□
□
□
□
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
□
□
□
□
□
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
□
□
□
□
□
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
□
□
□
□
□
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
*3 pkt.
*3 pkt.
Wiek powy ej 75 lat
Du y zabieg chirurgiczny (trwający dłu ej ni 3 godziny)
BMI > 50 kg
Przebyta zakrzepica ył gł bokich lub zator t tnicy płucnej
Trombofilia wi kszego ryzyka (homozygotyczna postać czynnika V Leiden lub
mutacja 20210A genu protrombiny, niedobór AT, białka C, białka S, obecność
przeciwciał antyfosfolipidowych)
Trombofilia zło ona (współistnienie genetyczne uwarunkowanych defektów)
Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT)
□ Tak
□ Tak
□ Nie
□ Nie
□ Nie wiem
□ Nie wiem
5 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
5 pkt.
Protezoplastyka du ych stawów kończyn dolnych
Złamanie biodra, miednicy lub kończyny dolnej (w ciągu ostatniego miesiąca)
Udar niedokrwienny mózgu (w ciągu ostatniego miesiąca)
Udar wielonarządowy (w ciągu ostatniego miesiąca)
Zakrzepica ył gł bokich lub zator z t tnicy płucnej w trakcie leczenia
Reoperacja
Zabieg chirurgiczny u chorego z aktywną chorobą nowotworową
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
2 pkt.
2 pkt.
*2 pkt.
*2 pkt.
*3 pkt.
*3 pkt.
*3 pkt.
*3 pkt.
*3 pkt.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Nie wiem
Suma punktów
* Czynniki ryzyka, które należy uwzględnić u kobiet
……………………………..
data i podpis pacjenta