docJak długo wcześniak jest wcześniakiem?
download 
Reklamacja Transkrypt
Jak długo wcześniak jest wcześniakiem?
Jak długo wcześniak jest wcześniakiem? Marek Szczepański Klinika Neonatologii i intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa 2014 Bielsko-Biała Jak długo jest wcześniakiem? O czy mówimy? Wiek płodowy 22 1/7 ↔ 37 6/7 tygodni ciąży Urodzeniowa masa ciała LBW - mała urodzeniowa masa ciała < 2500g VLBW - bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500g ELBW - ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000g ILBW - niewiarygodnie mała urodzeniowa masa ciała < 750g Masa ciała w stosunku do wieku SGA - masa ciała < 10 centyla w stosunku do wieku ciąży AGA - masa ciała stosowana do wieku ciąży LGA - masa ciała > 90 centyla w stosunku do wieku ciąży Jak długo jest wcześniakiem? Mówimy o … → bardzo różnym wieku płodowym → bardzo różnej urodzeniowej masie ciała → bardzo różnym stosunku masy ciała do wieku płodowego Czyli mówimy o … → populacji bardzo zróżnicowanej pod każdym względem → populacji której robimy bardzo dużo (<1000g), niewiele (> 1500g) lub prawie nic (> 1750g) → populacji z problemami wielkimi (<750g) lub minimalnymi (> 1500g) → populacji trudnej do porównania = nieporównywalnej Jak długo jest wcześniakiem? Czy mówimy o skrajnym wcześniactwie? → skrajne wcześniactwo to poród przed 32 tygodniem ciąży: ale → pod koniec 32 tygodnia ciąży masa ciała płodu wynosi średnio - 1950 g 5 centyl 1527 g ↔ 95 centyl 2373 g Hipoteza Skoro „wcześniak” jest „różnorodny i niejednorodny” czy można określić jednoznacznie kiedy przestaje być wcześniakiem? Jak długo jest wcześniakiem? Najistotniejszy atrybut wcześniactwa czyli kardynalna* cecha wcześniaka to niedojrzałość strukturalna i czynnościowa → ośrodkowego układu nerwowego → układu oddechowego → układu krążenia → układu immunologicznego → skóry → przewodu pokarmowego → układu moczowego _________________________ *kardynalne → od łacińskiego „cardio” → „zawias”, coś co spaja elementy w całość Jak długo jest wcześniakiem? Skóra wcześniaka → badania histologiczne sugerują, że rozwój skóry płodu jest zakończony ok. 34 tyg. ciąży → należy spodziewać się, że dziecko urodzone przed 34 tyg. ciąży ma: → większą przezskórną utratę wody → większą przezskórną utratę ciepła → większe kłopoty z utrzymaniem homeostazy ustrojowej → większe prawdopodobieństwo nadkażenia bakteryjnego → większe prawdopodobieństwo uszkodzenia skóry → mechaniczne, chemiczne → kryteria pomocne w ocenie dojrzałości skóry → ocena przezskórnej utraty wody (TEWL) → ocena impedancji skóry → ocena histologiczna Jak długo jest wcześniakiem? Skóra wcześniaka → dojrzewanie skóry płodu i wcześniaka - histologia → warstwa naskórka i skóra właściwa stają się grubsze → wyraźnie różnicują się warstwy naskórka → zwiększa się ilość substancji białkowych i tłuszczowych → kwasy tłuszczowe, cholesterol, ceramidy → „cementują” przestrzeń międzykomórkową → przestrzeń między-warstwową → przestrzeń między-komórkową → zwiększa się integralność błony podstawnej → zmniejszenie fenestracji* błony podstawnej → pojawiają się i powiększają brodawki skóry → zwiększa się depozyt tłuszczowy w tkance podskórnej ______________________ „fenestracja” od łacińskiego fenestra - okno Jak długo jest wcześniakiem? Skóra wcześniaka → dojrzewanie strukturalne i czynnościowe koresponduje z: → oceną przezskórnej utraty wody (TEWL) → oceną impedancji skóry Wnioski → wcześniaki szybko przyspieszają tempo dojrzewania skóry po porodzie → warstwa rogowa naskórka u wcześniaków urodzonych w 23-25 tygodniu osiąga dojrzałość w okresie 7-9 tygodni w 26-29 tygodniu osiąga dojrzałość w okresie ok. 3-5 tygodni w 30-32 tygodniu szybko osiąga dojrzałość jak u noworodków donoszonych ________________________________ Kalia Y.N. Development of skin barier function in premature infants. J. Invest. Dermatol. 1998,111,320-326 Jak długo jest wcześniakiem? Skóra wcześniaka → dojrzewanie strukturalne i czynnościowe skóry wcześniaków przyspieszają → prenatalnie podane steroidy → zwiększają indeks mitotyczny komórek warstwy podstawnej naskórka → przyspieszają dojrzewanie strukturalne i czynnościowe komórek naskórka → zwiększają całkowitą zawartość lipidów w naskórku → zmniejszają TEWL wcześniaków po porodzie Wniosek końcowy → najmłodsze wcześniaki (23-25 tydzień) w okresie 8 tygodni (31-33 tydzień) osiągają dojrzałość skóry porównywalną z noworodkiem donoszonym Jak długo jest wcześniakiem? Przewód pokarmowy wcześniaka → badania wskazują, że ok. 22 tyg. ciąży komórki absorpcyjne nabłonka jelita cienkiego przypominają enterocyty dorosłych → wszystkie podstawowe elementy układu immunologicznego jelit są obecne od 29 tyg. ciąży → aktywność motoryczną przewodu pokarmowego obserwuje się od 20-24 tyg. życia płodowego; wyraźne propulsywne ruchy perystaltyczne od 24-28 tyg.; od 30-36 tyg. rejestruje się dojrzałą aktywność motoryczną przewodu pokarmowego → aktywność laktazy między 28-34 tyg. osiąga ok. 30% aktywności noworodka urodzonego o czasie i wzrasta szybko u wcześniaków po porodzie karmionych mlekiem matki → wcześniaki urodzone powyżej 26-28 tyg. ciąży są w stanie strawić i wchłonąć ok. 85% białek mleka kobiecego → koordynacja ssania i połykania zaczyna funkcjonować sprawnie po 34 tygodniu → koordynacja ssania, połykania i oddychania (1:1:1 lub 2:2:1) jest pełna od 37 tyg. życia płodowego Jak długo jest wcześniakiem? Przewód pokarmowy wcześniaka → najistotniejsze znaczenie dla przyspieszenia rozwoju strukturalnego i czynnościowego nabłonka jelita wcześniaka ma karmienie pokarmem matki (żywienie troficzne) → hormony i czynniki wzrostu zawarte w mleku → naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) → insulina → insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF-I, IGF-II) → gastryna → enteroglukagon → transformujący czynnik wzrostu – α (TGF-α) → remodelling błony śluzowej → zwiększenie syntezy DNA i RNA → zwiększenie indeksu mitotycznego → zwiększenie syntezy białek → zwiększenie masy błony śluzowej → zwiększenie syntezy enzymów → zwiększenie możliwości trawienia i wchłaniania → zmniejszenie przepuszczalności bariery nabłonkowej Jak długo jest wcześniakiem? Przewód pokarmowy wcześniaka → najistotniejsze znaczenie dla przyspieszenia rozwoju strukturalnego i czynnościowego nabłonka jelita wcześniaka ma karmienie pokarmem matki (żywienie troficzne) → wpływ na mięśniówkę przewodu pokarmowego → przyspieszenie dojrzewania czynności motorycznej → poprawa synchronizacji motorycznej odcinka odźwiernikowo-dwunastniczo-czczego (MMC) → przyspieszenie opróżniania żołądka → przyspieszenie pasażu jelitowego → przyspieszenie dojrzewania odpowiedzi na motylinę Wnioski końcowe → wcześniaki bez względu na wiek płodowy w chwili porodu, ok. 38 tyg. wieku korygowanego, wykazują dojrzałość czynnościową przewodu pokarmowego zbliżoną do noworodków urodzonych o czasie → rozszerzanie diety noworodków urodzonych przedwcześnie w 1 roku życia może być zgodne ze schematem żywienia dla noworodków urodzonych o czasie Jak długo jest wcześniakiem? Układ krążenia wcześniaka Problemy → układ krążenia po porodzie jest niedojrzały przez kilka tygodni → zwiększoną syntezę DNA i podziały mitotyczne myocardium obserwuje się przez kilka tygodni → wydolność mięśnia sercowego zwiększa się w ciągu kilku tygodni → niestabilność układu sercowo-naczyniowego w czasie snu → wcześniaki przesypiają ok. 90% doby → w okresie pierwszych 6 miesięcy życia u niemowląt w czasie snu dominuje faza snu aktywnego (prekursor snu REM u dorosłych) → wcześniaki w porównaniu z noworodkami donoszonymi mają znacznie dłuższe fazy snu aktywnego → niestabilność mechanizmów kontrolujących układ sercowonaczyniowy związana jest z fazą snu aktywnego → zmiany strukturalne → zamknięcie przewodu tętniczego i żylnego oraz otworu owalnego _________________________ Fyfe K. i wsp. Cardiovascular censequences of preterm birth in the first year of life Jak długo jest wcześniakiem? Układ krążenia wcześniaka Problemy → autonomiczny układ nerwowy nie jest dojrzały u wcześniaków, zwiększa to ryzyko niestabilności krążeniowej1 → kontroluje m.in. częstość akcji serca i jej zmienność, ciśnienie tętnicze → współczulny „walka i ucieczka” dojrzewa stopniowo w trakcie całej ciąży → przywspółczulny „leżenie i trawienie” szczególnie przyspiesza dojrzewanie ok. 37-38 tyg. → wykazano, że częstość akcji serca u wcześniaków początkowo niższa, przyspiesza wolno i osiąga wartości wyższe od obserwowanych u noworodków urodzonych o czasie2 → zjawisko to utrzymuje się do ok. 7 miesiąca życia → wykazano, że ciśnienie krwi wzrasta szybciej u wcześniaków niż u noworodków urodzonych o czasie i utrzymuje wyższe wartości przez kilka pierwszych miesięcy życia2 → uważa się, że wcześniaki kontrolują sprawnie ciśnienie krwi po 5-6 miesiącu życia wieku korygowanego _________________________ 1Fyfe K. i wsp. Cardiovascular censequences of preterm birth in the first year of life J. A. i wsp. Changes in heart rate in the first minutes after birth. Arch Dis Child Fet Neonat Ed 2010 ; 95, F177-181 2Dawson, Jak długo jest wcześniakiem? Układ krążenia wcześniaka Problemy → wcześniaki mają zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) → ryzyko 4-krotnie wyższe w porównaniu z urodzonymi o czasie → tym niższe im starszy pod względem płodowym jest wcześniak od 3,52 / 1000 żywourodzonych w grupie 24-28 tygodni do 1,06 / 1000 żywourodzonych w wieku powyżej 37 tygodnia → największe ryzyko zgonu 2-4 miesiąc wieku korygowanego Wnioski końcowe → niedojrzałość autonomicznego układu nerwowego wcześniaków zagraża niestabilnością układu sercowo-naczyniowego → po 7-8 miesiącu wieku korygowanego u większości wcześniaków autoregulacja w układzie sercowo-naczyniowym wydaje się być w pełni sprawna → w grupie wcześniaków u których istotnym problemem były bezdechy, rozwinęła się dysplazja oskrzelowo-płucna, urodzonych z masą ciała < 1000 g, zjawisko autoregulacji może osiągać pełną dojrzałość dopiero w 2-3 roku życia Jak długo jest wcześniakiem? Układ moczowy wcześniaka Kwestie zasadnicze → większość nefronów powstaje po 20 tyg. ciąży a w 34-36 tyg. nefrogeneza jest ukończona → po porodzie nowe nefrony już nie powstają → u wcześniaków urodzonych przed 34-36 tyg. nefrogeneza kończy się ok. 40 doby po porodzie → im młodszy wcześniak tym mniej nefronów przez całe życie → mniejsze rozmiary nerek (nie zawsze) → sterydy prenatalne zwł. bliżej końca ciąży ↑ nefrogenezę → cewki nerkowe po 14-16 tyg. w sposób istotny przyspieszają tempo dojrzewania → zdolność zagęszczania i zakwaszania moczu nie jest w pełni dojrzała u noworodków urodzonych o czasie _________________________ Keijzer-Veen M.G., van der Heiden A.J. The effect of preterm birth on kidney development and kidney function over time Jak długo jest wcześniakiem? Układ moczowy wcześniaka Kwestie zasadnicze → filtracja kłębuszkowa „mierzona” klirensem kreatyniny po porodzie → stężenie kreatyniny obniża się i stabilizuje u wcześniaków w okresie pierwszych 3 tygodni życia → wcześniaki są narażone na działanie licznych czynników wpływających negatywnie na dojrzewanie czynnościowe nerek po porodzie → hipoksja, hiperoksja, leki nefroksyczne, ograniczenie wzrastania, infekcje, uogólniona reakcja zapalna, niedobór witaminy A, niedobór białka Wniosek końcowy → w większości przypadków nerki wcześniaków osiągają dojrzałość czynnościową pod koniec 1 roku życia _________________________ Keijzer-Veen M.G., van der Heiden A.J. The effect of preterm birth on kidney development and kidney function over time Jak długo jest wcześniakiem? Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie barier → najmłodsze wcześniaki (23-25 tydzień) w okresie 8-9 tygodni (31-33 tydzień) osiągają dojrzałość skóry porównywalną z noworodkiem donoszonym → zawartość sIgA w ślinie wcześniaków osiąga wartości zbliżone do stwierdzanych u noworodków donoszonych ok. 9 miesiąca życia → wczesne żywienie enteralne wcześniaków przyspiesza dojrzewanie funkcji wydzielania kwasu solnego żołądku → do 29 tyg. ciąży w błonie śluzowej przewodu pokarmowego płodu znajduje się niewielkie stężenie wydzielniczej IgA → brak istotnego wpływu środowiska płodowego → w pierwszym tygodniu po porodzie przedwczesnym w błonie śluzowej stwierdza się obecność limfocytów B syntetyzujących IgA, IgM i IgG → istotny wpływ środowiska zewnątrzłonowego _________________________ Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68. Jak długo jest wcześniakiem? Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności nieswoistej → składowe komplementu → stężenie wzrasta istotnie w ostatnich 3 miesiącach ciąży → u wcześniaków po osiągnięciu terminu porodu w wieku korygowanym stężenia są zbliżone do obserwowanych u noworodków donoszonych → makrofagi i fagocytoza → w 16-17 tygodniu ciąży w wątrobie płodu stwierdza się obecność dojrzałych makrofagów oraz neutrofili we krwi → u wcześniaków urodzonych < 32 tyg. rezerwa szpikowa linii granulocytarnej wynosi ok. 20% zasobów noworodka urodzonego o czasie → w wcześniaków w okresie kilku-kilkunastu tygodni aktywność fagocytarna makrofagów i neutrofili osiąga zdolności porównywalne z noworodkami donoszonymi → istotny wpływ środowiska zewnątrzłonowego _________________________ Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68. Jak długo jest wcześniakiem? Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności swoistej → limfocyty → komórki NK → liczba komórek i cytotoksyczność zależna od przeciwciał niższe w porównaniu z noworodkami donoszonymi → szybko zwiększa się po porodzie → limfocyty T → liczba komórek i ich aktywność podobnie jak u noworodków urodzonych o czasie jest mniejsza (produkcja cytokin, odpowiedź proliferacyjna, aktywność cytotoksyczna) → zwiększa się po porodzie, w pierwszym roku życia osiąga wartości obserwowane u noworodków urodzonych o czasie _________________________ Mussi-Pinhata M.M, Maria A. C. Rego M.A.C. Immunological peculiarities of extremely preterm infants: a challenge for the prevention of nosocomial sepsis. J. de Pediaria, 2005;81;S59-S68. Jak długo jest wcześniakiem? Układ immunologiczny wcześniaka Dojrzewanie odporności swoistej → limfocyty → limfocyty B → syntetyzują i uwalniają immunoglobuliny w 20-30 tyg. ciąży → u wcześniaków po osiągnięciu terminu porodu w wieku korygowanym, aktywność zbliżona do obserwowanej u noworodków donoszonych → szczepienie przeciwko gruźlicy → fakt szczepienia p/gruźlicy wcześniaków po osiągnięciu masy 2000 g, świadczy o nabyciu kompetencji w zakresie odpowiedzi komórkowej → szczepienie wcześniaków zgodne z kalendarzem szczepień noworodków urodzonych o czasie → świadczy o nabyciu zdolności do prawidłowej odpowiedzi immunologicznej Wniosek końcowy → w większości przypadków układ immunologiczny wcześniaków osiągają dojrzałość urodzonych o czasie, pod koniec 1 roku życia Jak długo jest wcześniakiem? Układ oddechowy wcześniaka → niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) → im młodszy tym bardziej niedojrzały → im bardziej niedojrzały tym większe problemy w okresie poporodowym → wentylacja mechaniczna i jej następstwa, zapalenia płuc, infekcje, niedobory białkowe → im większe problemy w okresie poporodowym tym większe następstwa w okresie późniejszym → dysplazja oskrzelowo-płucna, nadreaktywność oskrzeli, astma? _________________________ Friedrich L. i wsp. Pulmonary prognosis in preterm infants. J. de Pediaria, 2005;81;S79-S88. Jak długo jest wcześniakiem? Układ oddechowy wcześniaka → niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) → można założyć, że wcześniactwo, per se jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym po porodzie → szczególnie dostrzegalnych w 1 i 2 roku życia u dzieci urodzonych z masą ciała < 1500 g → zmieniających się bardzo indywidualnie w okresie wczesnego dzieciństwa, wieku przedszkolnym, szkolnym, młodzieńczym Wniosek końcowy → konsekwencje wcześniactwa w układzie oddechowym są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu Jak długo jest wcześniakiem? Ośrodkowy układ nerwowy wcześniaka → niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) → im młodszy tym bardziej niedojrzały → im bardziej niedojrzały tym większe problemy w okresie poporodowym → wylewy śródczaszkowe, leukomalacja → im większe problemy w okresie poporodowym tym większe następstwa w okresie późniejszym → mózgowe porażenie dziecięce (niedowłady, porażenia) → zaburzenia słuch, zaburzenia wzroku → zespoły napadowe, padaczka → zaburzenie / opóźnienie rozwoju psycho-ruchowego → zaburzenia poznawcze → problemy intelektualne → problemy społeczne _________________________ Allen M.C. i wsp. Extrauterine Neuromaturation of Low Risk Preterm Infants. Pediatr. Res. 2009;65;54547 Jak długo jest wcześniakiem? Ośrodkowy układ nerwowy wcześniaka → niedojrzały (nagłe przerwanie prawidłowego rozwoju) → można założyć, że wcześniactwo, per se jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń ośrodowego układu nerwowego po porodzie → szczególnie dostrzegalnych w 1 i 2 roku życia u dzieci urodzonych z masą ciała < 1500 g → zmieniających się bardzo indywidualnie w okresie wczesnego dzieciństwa, wieku przedszkolnym, szkolnym, młodzieńczym Wniosek końcowy → konsekwencje wcześniactwa w ośrodkowym układzie nerwowym są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu Jak długo jest wcześniakiem? Podsumowanie Najistotniejsze problemy w wielomiesięcznej, wieloletniej opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie wynikają z nagłego przerwania prawidłowego rozwoju i dojrzewania układu oddechowego i ośrodkowego układu nerwowego. Problemy te są uwarunkowane wieloczynnikowo i w sposób najistotniejszy determinowane wiekiem płodowym w chwili porodu. Problemy w układzie oddechowym → pulmonolog Problemy w ośrodkowym układzie nerwowym → neurolog, fizjoterapeuta, logopeda, ortopeda Dziękuję za uwagę
