WNIOSEK o nadanie kodu identyfikacyjnego w - e

……..................................................
miejscowość i data
Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska
i Gospodarki Wodnej
ul. Konstruktorska 3A
02-673 Warszawa
WNIOSEK
o nadanie kodu identyfikacyjnego w systemie e-OPLATYgeolog
A. Wnioskuję o nadanie kodu identyfikacyjnego w systemie e-OPLATYgeolog, umożliwiającego
komunikację elektroniczną z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w zakresie spraw dotyczących opłat, których obowiązek zapłaty wynika z przepisów ustawy
z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. Nr 163, poz. 981 z późn. zm.),
dla następującego Przedsiębiorcy:
Nazwa i adres Przedsiębiorcy (Pole można wypełnić pieczątką)
NIP:
REGON:
tel., faks:
e-mail:
*) Pole można wypełnić pieczątką Przedsiębiorcy
B. Imię i nazwisko osoby upoważnionej (osób upoważnionych) przez Przedsiębiorcę do posługiwania
się kodem identyfikacyjnym (loginem):
1. ……………………………………………………………..……….
2. ……………………………………………………………..……….
3. ……………………………………………………………..……….
C. Nadany login i hasło startowe proszę przesłać na adres(y) e-mail: ..................................................................
......................................................
Podpis Wnioskodawcy (Przedsiębiorcy)
OŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA – LOGIN
Ja niżej podpisany(a) reprezentujący(a) Przedsiębiorcę wymienionego we wniosku zobowiązuję się do
zachowania w tajemnicy i nie udostępniania osobom trzecim kodu identyfikacyjnego (loginu) oraz hasła
do systemu e-OPLATYgeolog.
Oświadczam, iż wiadomym mi jest, że wszystkie działania w systemie e-OPLATYgeolog, jakie zostaną
wykonane przez użytkownika o nadanym kodzie identyfikacyjnym (loginie), będą przypisane
reprezentowanemu przeze mnie przedsiębiorcy – Wnioskodawcy.
Pytanie kontrolne:
 Nazwa złoża: ……………………………………………………………………………………………
 Ilość wydobycia w 2015 r. ( I i II półrocze): …………………………………………………………
……………….......................................................
Podpisy osób składających oświadczenie
(osób upoważnionych wymienionych w pkt B)*)
*) Jeżeli w pkt B wniosku jest wymienionych więcej niż 1 osoba, oświadczenie podpisują wszystkie osoby upoważnione