Oświadczenie członka rodziny o wysokości

.........................................................
(imiĊ
2ĝ:,$'&=(1,(&=â21.$52'=,1<2:<62.2ĝ&,6.â$'(.1$8%(=3,(&=(1,(
='52:271(:52.8.$/(1'$5=2:<03235=('=$-Ą&<02.5(6ĝ:,$'&=(1,2:<
OĞ Īe w roku kalendarzowym ...................... wysokoĞü ............ gr.
OĞwiadczam, Īe jestem Ğwiadomy/Ğwiadoma odpowiedzialnoĞ Ī oĞwiadczenia.
.........................................
(miejscowoĞü ...................................................................................
ącego oĞwiadczenie)