Zdarzenia drogowe z udziałem osób chorych na

Zdarzenia drogowe z udziałem osób chorych na

Opieka
kliniczna/Edukacja/Żywienie/Badania psychospołeczne
ISSN 1733–5671
R A P O R T
Zdarzenia drogowe z udziałem osób chorych
na cukrzycę typu 1
Badanie prospektywne
Driving mishaps among individuals with type 1 diabetes
A prospective study
Przedrukowano za zgodą z: Diabetes Care 2009; 32: 2177–2180
DANIEL J. COX1
DEREK FORD1
LINDA GONDER-FREDERICK1
WILLIAM CLARKE1
ROGER MAZZE2
KATIE WEINGER3
LEE RITTERBAND1
WSTĘP. Neuroglikopenia spowodowana hipoglikemią zaburza czynności poznawcze i ruchowe, co wpływa na zmniejszenie bezpieczeństwa prowadzenia pojazdów.
W badaniach retrospektywnych sugeruje się, że kierowcy chorujący na cukrzycę typu 1
uczestniczą w większej liczbie kolizji i częściej popełniają wykroczenia drogowe niż ich
współmałżonkowie bez tej choroby. Autorzy przedstawiają pierwsze prospektywne
dane świadczące o występowaniu zaburzeń zdolności do prowadzenia pojazdów spowodowanych jawną neuroglikopenią.
MATERIAŁ I METODY. Autorzy przeprowadzili wstępne badanie 452 kierowców z 3 ośrodków o różnej lokalizacji geograficznej, a następnie co miesiąc uzyskiwali
od nich informacje dotyczące zaistniałych zdarzeń drogowych, w tym: kolizji, mandatów za wykroczenia drogowe, utraty kontroli nad pojazdem, jazdy automatycznej,
przejęcia kierownicy przez inna osobę i incydentów umiarkowanej lub ciężkiej hipoglikemii podczas kierowania pojazdem.
WYNIKI. W ciągu 12 miesięcy 52% uczestników badania odnotowało co najmniej
jedno zdarzenie drogowe spowodowane hipoglikemią, a 5% — 6 lub więcej takich
zdarzeń. Częstość zdarzeń drogowych wiązała się z liczbą przejechanych mil, przebytymi epizodami ciężkiej hipoglikemii i stosowaniem pomp insulinowych.
WNIOSKI. Wielu chorych na cukrzycę typu 1 doświadcza zdarzeń drogowych spowodowanych hipoglikemią. Lekarze powinni ocenić ryzyko wystąpienia w przyszłości takich zdarzeń na podstawie uzyskanych od chorego informacji o dotychczasowych epizodach hipoglikemii podczas prowadzenia pojazdu.
Diabetes Care PL 2009, tom 6, nr 4, s. 145–149
H
ipoglikemia jest najważniejszą
barierą intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 1 [1], między innymi dlatego, że powoduje
zaburzenia czynności poznawczych i ru○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
chowych [2]. Jednym z następstw hipoglikemii jest pogorszenie sprawności kierowania pojazdami, co prowadzi do kolizji i wykroczeń drogowych
[3, 4]. Dodatkowym problemem zwią○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
1
University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville, Virginia, Stany Zjednoczone;
International Diabetes Center, Minneapolis, Minnesota, Stany Zjednoczone ; 3Joslin Diabetes
Center, Boston, Massachusetts Stany Zjednoczone
2
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Adres do korespondencji: Daniel J. Cox; e-mail: [email protected]
Opublikowano przed wydrukowaniem na: http://care.diabetesjournals.org 30 września 2009
roku. DOI: 10.2337/dc08-1510; clinical trial reg. no. NCT00191178, clinicaltrials.gov.
Copyright © 2009 by the American Diabetes Association
American Diabetes Association nie odpowiada za jakość tłumaczenia
Diabetes Care PL 2009, tom 6, nr 4, s. 145–149
Tłumaczenie: lek. Małgorzata Kamińska
Wydanie polskie: „Via Medica sp. z o.o.” sp.k.
www.dc.viamedica.pl
○
zanym z możliwością wystąpienia
tych groźnych zaburzeń jest fakt, że
niektóre osoby z cukrzycą typu 1 decydują się na prowadzenie pojazdu,
wiedząc, że mają niskie stężenie glukozy we krwi [5].
W badaniach retrospektywnych [6]
wykazano, że chorzy na cukrzycę typu
1 częściej uczestniczą w kolizjach i popełniają więcej wykroczeń drogowych
niż pacjenci z cukrzycą typu 2. W niniejszej pracy przedstawiono pierwsze prospektywne dane dotyczące
występowania różnych zdarzeń drogowych spowodowanych hipoglikemią.
Materiał i metody
W badaniu mającym na celu ustalenie czynników wpływających na bezpieczeństwo prowadzenia pojazdów
przez chorych na cukrzycę uczestniczyli kierowcy z cukrzycą typu 1 (48%
stanowili mężczyźni) z 3 ośrodków klinicznych położonych w różnych regionach geograficznych (środkowa
część stanu Wirginia, n = 121; Boston
w stanie Massachusetts, n = 165; Minneapolis w stanie Minnesota, n = 166),
u których zebrano wszystkie potrzebne dane (452 spośród 515 osób, które
wyraziły zgodę na udział w badaniu).
Uczestników badania rekrutowano
poprzez ogłoszenia w prasie ogólnej,
mediach skierowanych do chorych na
cukrzycę i w radiu. Za udział w badaniu wypłacano 250 USD. Kryteria włączenia obejmowały cukrzycę typu 1
trwającą > 12 miesięcy, ważne prawo
jazdy, pokonywanie > 5000 mil/rok,
pomiary glikemii ≥ 2 razy dziennie.
Parametry demograficzne badanych
(średnia ± SD) były następujące: wiek
42 ± 12,5 roku, czas trwania choroby
25,9 ± 12,9 roku, odsetek HbA1c 7,8 ±
0,8% [7]; średnia liczba mil przejechanych w ciągu roku przez uczestników
badania wynosiła 16 000 ± 10 000. Na
podstawie danych zebranych podczas
rozmów kwalifikacyjnych ustalono, że
145
Zdarzenia drogowe z udziałem osób chorych na cukrzycę typu 1
Tabela 1. Siedem rodzajów zdarzeń drogowych spowodowanych hipoglikemią: odsetek kierowców, którzy odnotowali poszczególne
zdarzenia, średnia liczba (i zakres) każdego ze zdarzeń przypadających na jednego kierowcę, spośród tych, którzy je zgłosili, czynniki
predykcyjne zdarzeń spowodowanych hipoglikemią
Raportowane
zdarzenia (n)
Osoby
raportujące
zdarzenia (%)
(średnia/zakres)
Liczba
zdarzeń
na osobę
SMBG w ciągu
SMBG
pierwszych
< 90 mg/dl
30 min jazdy (%)
(%)
1. Doświadczyłeś ciężkiej
hipoglikemii, kiedy stężenie
glukozy było tak niskie, że nie
byłeś w stanie samodzielnie
zainterweniować?
31
5,1
1,3/1–6
40
87
2. Czy doświadczyłeś umiarkowanej
hipoglikemii, podczas której byłeś
w stanie podjąć odpowiednie
działanie, jednak nie mogłeś
bezpiecznie prowadzić pojazdu?
503
41
2,7/1–26
43
78
3. Czy zdarzyło się, że z powodu
hipoglikemii kierowałeś pojazdem
automatycznie, byłeś zdezorientowany,
zgubiłeś się lub po dotarciu na miejsce
nie pamiętałeś, w jaki sposób tam dojechałeś?
198
18
2,4/1–14
21
52
4. Czy z powodu hipoglikemii
uderzyłeś w coś pojazdem?
11
2,4
1/1–1
30
67
5. Czy zostałeś zatrzymany przez policję,
kiedy z powodu hipoglikemii jechałeś
niebezpiecznie lub z nadmierną prędkością?
6
1,3
1/1–1
38
100
6. Czy z powodu hipoglikemii
straciłeś panowanie nad pojazdem,
jednak w nic nie uderzyłeś?
11
2,4
1/1–1
34
67
7. Czy inna osoba musiała zastąpić Cię
za kierownicą Twojego pojazdu
z powodu hipoglikemii?
199
18
2,5/1–32
36
82
Ile razy od ostatniego raportu:
w czasie ostatnich 2 lat 21% osób
uczestniczyło w kolizjach, a 15%
otrzymało mandaty za wykroczenia
drogowe. Autorzy uzyskali podobne
dane (kolizje — 19%, wykroczenia
drogowe — 15%) w przeprowadzonym wcześniej międzynarodowym
retrospektywnym badaniu obejmującym pacjentów zgłaszających się kolejno do poradni diabetologicznych
[6], co sugeruje, że dane te są reprezentatywne dla całej populacji chorych na cukrzycę.
Po podpisaniu zaakceptowanego
przez komisję bioetyczną formularza
zgody na udział w badaniu uczestników zapoznano z definicjami 7 rodzajów zdarzeń drogowych spowodowanych hipoglikemią (tab. 1). Następnie
poproszono ich o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania: jak często
występowały takie zdarzenia w ciągu
ostatnich 2 lat, jak często mieli w samochodzie szybko wchłaniającą się
146
glukozę i przy jakich wartościach glikemii nie zdecydowaliby się na prowadzenie pojazdu? W celu prospektywnego gromadzenia danych badanym
przekazano formularze, w których
mieli odnotowywać, czy i ewentualnie
kiedy wystąpiły którekolwiek z 7 zdarzeń drogowych spowodowanych hipoglikemią, czy mierzyli glikemię
w ciągu 30 min od rozpoczęcia prowadzenia pojazdu i jakie były wyniki tych pomiarów. Przez następny
rok co miesiąc kontaktowano się
z uczestnikami badania drogą e-mailową lub telefonicznie, aby uzyskać
informacje dotyczące zdarzeń drogowych.
Wyniki
W ciągu 12 miesięcy 52% uczestników badania odnotowało co najmniej
jedno zdarzenie drogowe spowodowane hipoglikemią, 32% — dwa lub
www.dc.viamedica.pl
więcej takich zdarzeń, a 5% — sześć
lub więcej. W tabeli 1 przedstawiono
odsetek badanych, którzy poinformowali o wystąpieniu poszczególnych
rodzajów incydentów oraz średnią
liczbę (i zakres) każdego rodzaju zdarzeń przypadających na jednego kierowcę. Średnio w 35% przypadków,
gdy nastąpiło zdarzenie drogowe, kierowcy dokonywali samodzielnych pomiarów glikemii w ciągu 30 min od
rozpoczęcia prowadzenia pojazdu; w
78% przypadków wynik pomiaru glikemii wynosił ≥ 90 mg/dl, a w 48%
przypadków £ 70 mg/dl. Umiarkowana hipoglikemia pogarszająca sprawność kierowania pojazdem była najczęstszym zdarzeniem; zgłaszało ją
41% badanych. Mimo że 22% chorych
przekazało w sposób prospektywny
informacje o wystąpieniu zdarzeń drogowych w okresie roku, jedynie 2,4%
donosiło o kolizji spowodowanej hipoglikemią.
Daniel J. Cox i wsp.
Tabela 1. cd.
Względne ryzyko zdarzeń spowodowanych
hipoglikemią (wymienionych powyżej)
w zależności od zmiennych demograficznych
i klinicznych skorygowane względem
liczby mil przejechanych w ciągu roku*
Skorygowane ryzyko
względne (95% CI)
c2
p
Wiek (lata)
1,00 (0,99–1,01)†
1,66
0,20
Płeć
1,09 (0,91–1,32)
0,87
0,35
Kobiety (52%)
Mężczyźni
Czas trwania choroby (lata)
1,00 (0,99–1,01)†
0,71
0,40
Dobowa dawka insuliny [j./d.]
1,00 (0,99–1,01)
0,06
0,81
Stosowanie pomp insulinowych
1,35 (1,12–1,64)
9,77
0,002
Nie (52%)
Tak
Estymowana wartość HbA1c
1,02 (091–1,13)†
0,08
0,78
Świadomość hipoglikemii
1,14 (0,80–1,64)
0,55
0,46
Epizody ciężkiej hipoglikemii w minionym roku
1,06 (1,03–1,08)†
20,92
< 0,001
Próg glikemii dla podjęcia interwencji
1,20 (0,89–1,62)
1,50
0,22
1,11 (0,84–1,48)
0,53
0,47
0,98 (0,66–1,46)
0,1
0,93
Kolizje w ciągu ostatnich 2 lat, niezależnie
od przyczyny (n)
1,20 (1,07–1,34)†
10,31
0,001
Zdarzenia drogowe spowodowane hipoglikemią
w ciągu ostatnich 2 lat (n)
1,06 (1,05–1,08)†
70,47
< 0,001
Łagodna objawowa hipoglikemia podczas prowadzenia
pojazdu w ciągu ostatnich 6 miesięcy (n)
1,03 (1,01–1,05)†
12,33
< 0,001
Nie (32%)
Tak
< 59 mg/dl v. 26%
> 60 mg/dl
Próg glikemii dla rezygnacji z prowadzenia pojazdu
< 59 mg/dl v. 82%
> 60 mg/dl
Węglowodany dostępne w samochodzie
Nie (6%)
Tak
*Kwestionariusz z danymi demograficznymi jest dostępny na życzenie. †Iloraz szans dla czynników predykcyjnych będących zmiennymi ciągłymi został oszacowany dla różnicy ekspozycji o 1 jednostkę. SMBG (self-monitoring of blood glucose) — samodzielny pomiar glikemii
W celu oszacowania względnego ryzyka wystąpienia zdarzeń drogowych
spowodowanych hipoglikemią zastosowano zmodyfikowaną metodę analizy
regresji Poissona [8]. Aby uniknąć wpływu ekspozycji na wyniki, wszystkie
współczynniki ryzyka względnego skorygowano względem deklarowanej całkowitej liczby mil przejechanych przez
badanych w ciągu 12 miesięcy. Ryzyko
przyszłych zdarzeń drogowych było
istotnie związane ze stosowaniem osobistych pomp insulinowych i wcześniejszym występowaniem ciężkich hipoglikemii, kolizji oraz zdarzeń drogowych
spowodowanych hipoglikemią. U uczestników badania stosujących pompy insulinowe ryzyko zdarzeń drogowych
spowodowanych hipoglikemią było
o 35% większe niż w przypadku osób,
które wstrzykiwały sobie insulinę.
U osób, które wcześniej jednokrotnie
doświadczyły ciężkiej hipoglikemii, kolizji, zdarzenia drogowego spowodowanego hipoglikemią lub łagodnej objawowej hipoglikemii podczas prowadzenia
pojazdów, ryzyko wystąpienia incydentu drogowego w ciągu kolejnych 12 miesięcy wzrasta odpowiednio o 6, 20,
6 i 3%. Każdy dodatkowy raportowany
epizod powoduje wykładniczy wzrost
ryzyka zdarzeń drogowych. Na przykład, jeżeli w ciągu minionego roku 2krotnie wystąpiła ciężka hipoglikemia
podczas kierowania pojazdem, ryzyko
wzrasta o 12%, a jeśli w ostatnich 2 latach dana osoba spowodowała 2 kolizje,
zagrożenie zwiększa się o 40%.
www.dc.viamedica.pl
Wnioski
Hipoglikemia jest częstym (jeśli
monitoruje się ją w sposób prospektywny) czynnikiem ryzyka zdarzeń
drogowych u kierowców chorujących
na cukrzycę typu 1, który nie występuje w populacji ogólnej. W niniejszym badaniu prospektywnym częstość zdarzeń drogowych nie wiązała
się z płcią, czasem trwania choroby,
wartością HbA1c, świadomością hipoglikemii, dostępnością szybko wchłaniającej się glukozy w samochodzie
ani z progowymi wartościami glikemii, przy których badani rezygnowali
z prowadzenia pojazdu. Istniała natomiast zależność między występowaniem zdarzeń drogowych a stosowa147
Zdarzenia drogowe z udziałem osób chorych na cukrzycę typu 1
niem pomp insulinowych oraz wcześniejszymi kolizjami, epizodami ciężkiej hipoglikemii i zdarzeniami drogowymi spowodowanymi hipoglikemią.
Dlatego powinno się rutynowo pytać
pacjentów o doświadczenia dotyczące
epizodów hipoglikemii i zdarzenia
drogowe. Jeśli takie sytuacje miały
miejsce, należy nakłaniać pacjenta do
podejmowania działań mających na
celu uniknięcie hipoglikemii podczas
prowadzenia samochodu, takich jak
pomiar glikemii przed jego uruchomieniem, przyjęcie wyższego progu
stężenia glukozy powodującego rezygnację z kierowania pojazdem (> 90
mg/dl), a gdy hipoglikemia zostanie
wykryta podczas prowadzenia — bezpieczne zatrzymanie pojazdu, spożycie szybko wchłaniających się węglowodanów i niepodejmowanie dalszej
jazdy dopóki glikemia oraz funkcje
poznawcze i ruchowe nie wrócą do
normy. Mimo że wyniki uzyskane
w niniejszym badaniu są zbieżne z rezultatami przeprowadzonego przez autorów międzynarodowego badania retrospektywnego [6] oraz badania Diabetes Control and Complications Trial, ma
148
ono pewne ograniczenia związane
z selekcją osób oraz z ich rezygnacją
z dalszego udziału, a także z wiarygodnością oceny badanych, czy hipoglikemia była przyczyną zdarzenia drogowego, co mogło się przyczynić do
przeszacowania lub niedoszacowania
liczby zdarzeń drogowych spowodowanych tym stanem.
3.
Podziękowania
5.
Badanie uzyskało grant naukowy
(R01 28288) od National Institute of Health. Ponadto fundusze na potrzeby badania przekazała firma Life Scan. Nie
zgłoszono innych konfliktów interesu
związanych z niniejszym artykułem.
6.
Piśmiennictwo
7.
1.
2.
Cryer P.E.: Banting lecture: hypoglycemia: the limiting factor in the management of IDDM. Diabetes 1994; 43:
1378–1389.
McAlay V., Deary I.J., Ferguson S.C.,
Frier B.M.: Acute hypoglycemia in
humans causes attentional dysfunction while nonverbal intelligence is
preserved. Diabetes Care 2001; 24:
1745–1750.
www.dc.viamedica.pl
4.
8.
Cox D.J., Gonder-Frederick L.A., Kovatchev B.P., Julian D.M., Clarke W.L.:
Progressive hypoglycemia’s impact on
driving simulation performance: occurrence, awareness, and correction. Diabetes Care 2000; 23: 163–170.
Cox D.J., Kovatchev B., Vandecar K.,
Gonder-Frederick L., Ritterband L.,
Clarke W.: Hypoglycemia preceding
fatal car collisions. Diabetes Care 2006; 29:
467–468.
Clarke W.L., Cox D.J., Gonder-Frederick L.A., Kovatchev B. Hypoglycemia
and the decision to drive a motor vehicle by persons with diabetes. JAMA
1999; 282: 750–754.
Cox D.J., Penberthy J.K., Zrebiec J.
i wsp. Diabetes and driving mishaps:
frequency and correlations from a multinational survey. Diabetes Care 2003;
26: 2329–2334.
Kovatchev B.P., Cox D.J., Kumar A.,
Gonder-Frederick L., Clarke W.L. Algorithmic evaluation of metabolic control
and risk of severe hypoglycemia in type
1 and type 2 diabetes using self-monitoring blood glucose data. Diabetes Technol. Ther. 2003; 5: 817–828.
Zou G. A modified Poisson regression
approach to prospective studies with binary data. Am. J. Epidemiol. 2004; 159:
702–706.
Daniel J. Cox i wsp.
Komentarz
Problem prowadzenia pojazdów mechanicznych przez
chorych na cukrzycę, zwłaszcza leczonych insuliną, od
lat budzi wiele emocji. W przeszłości w wielu opublikowanych analizach retrospektywnych sugerowano, że pacjenci z cukrzycą typu 1 znacznie częściej uczestniczą
w wypadkach drogowych w porównaniu z osobami bez
cukrzycy i chorymi na cukrzycę typu 2. Fakt ten łączono
z hipoglikemiami oraz wykonywaniem samokontroli podczas prowadzenia samochodu.
Omawiane badanie amerykańskie jest pierwszą prospektywną obserwacją analizującą niekorzystne incydenty
podczas prowadzenia pojazdów mechanicznych przez pacjentów z cukrzycą typu 1. Analizą objęto prawie pół
tysiąca chorych prowadzących samochody, którzy zgłosili się ochotniczo do udziału w badaniu. Warto zwrócić
uwagę na charakterystykę tej grupy: średni czas trwania
cukrzycy typu 1 był długi i wynosił ponad 20 lat; średni
odsetek HbA1c był stosunkowo wysoki (7,8%); wszyscy
uczestnicy byli doświadczonymi kierowcami. Co miesiąc
przez okres jednego roku odnotowywano zaistniałe niekorzystne incydenty drogowe. Pojęcie to obejmowało
następujące zdarzenia: kolizje, utratę kontroli nad pojazdem, jazdę automatyczną, konieczność przejęcia kierowania przez inną osobę oraz odnotowane w trakcie jazdy
incydenty niedocukrzenia. W ciągu okresu obserwacji
u ponad połowy uczestników odnotowano co najmniej
jedno takie zdarzenie, a u 5% — sześć lub więcej. Czynnikami ryzyka takich sytuacji były: przejechany dystans,
wystąpienie ciężkiego epizodu hipoglikemii w przeszłości
oraz stosowanie osobistych pomp insulinowych. Co ciekawe, częstość zdarzeń drogowych nie wiązała się z czasem
trwania choroby, odsetkiem HbA1c czy nieodczuwaniem
hipoglikemii. Jedynie w 35% przypadków potwierdzono niedocukrzenie jako przyczynę odnotowanego zdarzenia.
Autorzy podkreślają zbieżność uzyskanych wyników
z poprzednimi badaniami. Niewątpliwie ograniczeniem
omawianej publikacji jest brak grupy porównawczej.
Trzeba też zauważyć, że w artykule nie omówiono bardzo istotnej kwestii zawodowego prowadzenia pojazdów
mechanicznych. Warto natomiast podkreślić, że autorzy
starają się zdefiniować podstawowe zalecenia dla lekarzy
diabetologów oraz pacjentów-kierowców chorujących na
cukrzycę typu 1. Ci pierwsi powinni pytać o przebyte
niedocukrzenia oraz incydenty w trakcie prowadzenia
samochodu. Zalecenia dla chorych, zwłaszcza tych z obciążającym wywiadem, powinny obejmować pomiary glikemii przed rozpoczęciem jazdy oraz powstrzymanie się
od wyruszania w trasę, o ile wartość glikemii jest niższa
od 90 mg/dl. Jeżeli pacjent podejrzewa niedocukrzenie,
powinien przerwać jazdę, dokonać pomiaru glukometrycznego, zabezpieczyć się przed dalszym spadkiem stężenia glukozy oraz odczekać, aż jej wartość powróci do
normy. Pacjenci powinni być szczególnie wyczuleni na
pierwsze oznaki niedocukrzenia pojawiające się podczas
prowadzenia pojazdów, takie jak zaburzenia widzenia,
zaburzenia koordynacji czy wystąpienie drżenia. Warto
przekazywać te zalecenia naszym pacjentom!
prof. dr hab. n. med. Maciej T. Małecki
lek. Julita Stancel-Możwiłło
www.dc.viamedica.pl
149