Zgłoszenie szkody komunikacyjnej

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
OC
AC
Proszę wypełniać drukowanymi literami
NR SZKODY………………….………………………………
Data zdarzenia:
godzina:
:
Miejsce zdarzenia: miejscowość: …………………........................................... ul: ……….………………………………………….
1. DANE POSZKODOWANEGO
Dane właściciela pojazdu poszkodowanego:
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ul. ……………………………………………. nr: ……………………..... lok.: ……………………….
Kod: …………………………………………………… miejscowość: ….…………………………………………………………………
Adres korespondencyjny…………………………………………………………………………………………………………………...
Tel.: ..……………………………………………………… e-mail: .……………………………………………………………………….
PESEL/REGON: ………………………………………… NIP: …..………………………………………………………………………..
Dane użytkownika pojazdu poszkodowanego:
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ul. ……………………………………………. nr: ……………………..... lok.: ……………………….
Kod: …………………………………………………… miejscowość: ….…………………………………………………………………
Tel.: ..……………………………………………………… e-mail: .……………………………………………………………………….
PESEL/REGON: ………………………………………… NIP: …..………………………………………………………………………..
Dane kierującego pojazdem w momencie zaistnienia szkody
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ul. ……………………………………………. nr: ……………………..... lok.: ……………………….
Kod: …………………………………………………… miejscowość: ….…………………………………………………………………
Tel.: ..……………………………………………………… e-mail: .……………………………………………………………………….
PESEL/REGON: ………………………………………… NIP: …..………………………………………………………………………..
Prawo jazdy nr: ………………..………………………………..……………. kategoria: ……………………………………….……....
Wydane w dniu: ………………………………………. ważne do dnia: .………………………………………………………………….
Dane pojazdu poszkodowanego:
Marka: …………………………………………………… model/typ: ……………………………………………………………………..
Nr rej.: ………………………………………… stan licznika ……….……………………………………………………………………..
Czy pojazd przechodził wcześniejsze naprawy
TAK
NIE
Jeśli tak to w jakie? …………………..
Nienaprawione uszkodzenia sprzed szkody…………………………………...………………………………………………………….
Czy szkoda została zgłoszona w innym zakładzie ubezpieczeń TAK
NIE
Jeśli tak to w jakim? …………………..
Czy pojazd posiada dobrowolne ubezpieczenie AC (jeśli tak w jakiej firmie)? ……………………………………………………….
Czy pojazd jest obciążony kredytem/cesją
TAK
NIE
Jeśli tak to w jakim banku (nazwa + adres)…………………..…………………..…………………..…………………..………………
…..…………………..…………………..…………………..…………………..…………………..…………………..…………………….
Zawiadomienie policji:
Czy na miejscu zdarzenia interweniowała policja ?
TAK
NIE
Data powiadomienia policji: ……………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres jednostki policji: …………………………………………………………………………………………………………….
Zakończenie sprawy
▪ mandat
TAK
NIE
dla kogo ?.............................................................................................
▪ sprawa w dochodzeniu
TAK
NIE
przeciwko komu ?..................................................................................
Czy pojazd był holowany z miejsca zdarzenia
TAK
NIE
Jeśli tak to przez kogo: …………………………………………………………………………………………………………………..
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. +48 (22) 459 10 00.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr rejestru przedsiębiorców KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego: 15 941 177.00 PLN opłacony w całości.
axaubezpieczenia.pl
Miejsce zdarzenia
Teren zabudowany TAK
NIE
dopuszczalna prędkość:…………………………..km/h
Miejscowość: …………………………………………….. ul./skrzyżowanie/rondo: ………………………………………………….
Najbliższa miejscowość w terenie zabudowanym(nazwa): …………………………………. Odległość: …..……………………….
Trasa (skąd, dokąd): ………………………………………………………………………………………………………...……………..
Prędkość z jaką poruszał się pojazd poszkodowany: …………………………………………………………………………………….
2. SZCZEGÓŁOWY OPIS ZDARZENIA (okoliczności, przyczyna, sytuacja na drodze)
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
Szkic kolizji możliwie dokładnie odzwierciedlający sytuację na drodze
Uszkodzenia pojazdu związane ze szkodą
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. DANE DRUGIEGO UCZESTNIKA
Dane właściciela pojazdu sprawcy / uczestnika:
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ul. ……………………………………………. nr: ……………………..... lok.: ……………………….
Kod: …………………………………………………… miejscowość: ….…………………………………………………………………
Tel.: ..……………………………………………………… e-mail: .……………………………………………………………………….
PESEL/REGON: ………………………………………… NIP: …..………………………………………………………………………..
Dane kierującego pojazdem sprawcy w momencie zaistnienia szkody
Imię i nazwisko/nazwa firmy: ………..……………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania/siedziby: ul. ……………………………………………. nr: ……………………..... lok.: ……………………….
Kod: …………………………………………………… miejscowość: ….…………………………………………………………………
Tel.: ..……………………………………………………… e-mail: .……………………………………………………………………….
PESEL/REGON: ………………………………………… NIP: …..………………………………………………………………………..
Prawo jazdy nr: ………………..………………………………..……………. kategoria: ……………………………………….……....
Wydane w dniu: ………………………………………. ważne do dnia: .………………………………………………………………….
Dane pojazdu sprawcy
Marka: …………………………………………………… model/typ: …………………………………………………………………….
Nr rej.: ………………………………………… stan licznika ……….……………………………………………………………………..
Nienaprawione uszkodzenia sprzed szkody…………………………………...………………………………………………………….
Dane ubezpieczenia OC pojazdu sprawcy
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. +48 (22) 459 10 00.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr rejestru przedsiębiorców KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego: 15 941 177.00 PLN opłacony w całości.
axaubezpieczenia.pl
Polisa: ………………………………………………………. nr: …………………………………………………………………………...
ważna od dnia: …………………...................................... do dnia: ….………………………………………………………………….
Zakład Ubezpieczeń…………………………………………………………………………………………………………………………
Uszkodzenia pojazdu sprawcy związane ze szkodą
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4.
DEKLARACJA DOTYCZĄCA SPOSOBU LIKWIDACJI SZKODY
Przelew na rachunek nr:
Należący do : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Przekaz pocztowy na adres: …………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego
Oświadczam, że w chwili zdarzenia nie znajdowałem się pod wpływem alkoholu ani innych środków odurzających.
Data: ……………………………………………….
Oświadczenia właściciela pojazdu poszkodowanego
Oświadczam, iż jestem podatnikiem podatku VAT:
Podpis:……………………………………………………
TAK
NIE
Po zakupie pojazdu został odliczony podatek VAT:
TAK
NIE
Przyczyna braku możliwości odliczenia podatku VAT………………………………………………………………………………………
Pojazd znajduje się w środkach trwałych firmy:
TAK
NIE
Pojazd został użyty za moją wiedzą i zgodą:
TAK
NIE
Administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia TUiR S.A z siedzibą w Warszawie, ul. ul. Chłodna 51. Dane osobowe będą przetwarzane w celu
likwidacji zgłoszonej szkody. Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich
poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., moich danych osobowych, a w przypadku wystąpienia szkody osobowej - również danych
na temat stanu mojego zdrowia, w celu związanym z likwidacją zgłaszanej szkody.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. informuje, iż zgodnie z art. 361 § 2 k.c. oraz orzecznictwem SN w sytuacji, kiedy w kolizji lub wypadku drogowym pojazd został
uszkodzony, a w następstwie tego doszło do utraty jego wartości handlowej, Poszkodowany może wystąpić do ubezpieczyciela sprawcy szkody z roszczeniem z
tego tytułu.
Uwaga: brak odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszym druku zgłoszenia szkody (a także podanie niepełnych lub niewłaściwych danych), może
spowodować niezależne od AXA Ubezpieczenia TUiR S.A przedłużenie procesu likwidacji szkody
Miejscowość, data i podpis właściciela pojazdu: ………………………………………………………………………….
Potwierdzam zgodność podpisu: …………………………………………………………
Nazwa i numer dowodu tożsamości
……………………………………………………….
Data, pieczęć i podpis potwierdzającego
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. +48 (22) 459 10 00.
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr rejestru przedsiębiorców KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego: 15 941 177.00 PLN opłacony w całości.
axaubezpieczenia.pl