1 W/12/2016 Załącznik nr 6(ii) Oświadczenie Inwestora (osoba

1 W/12/2016 Załącznik nr 6(ii) Oświadczenie Inwestora (osoba

Załącznik nr 6(ii) Oświadczenie Inwestora (osoba prawna)
1
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
- kraj:
- miejscowość:
- ulica:
- numer domu / lokalu:
- kod pocztowy:
Numer dowodu osobistego lub numer
paszportu:
Dane kontaktowe:
- telefon:
- adres e-mail:
1
Do wypełnienia dane Beneficjenta Rzeczywistego. W przypadku gdy Inwestor posiada więcej niż jednego
Beneficjenta Rzeczywistego należy wpisać dane wszystkich Beneficjentów Rzeczywistych. W takiej sytuacji
oświadczenie powinno zostać wypełnione i podpisane oddzielnie przez wszystkich Beneficjentów Rzeczywistych.
1
W/12/2016
OŚWIADCZENIE INWESTORA PRYWATNEGO2
Ja, niżej podpisany/a, będący Beneficjentem rzeczywistym3 („Beneficjent Rzeczywisty”) / Ja / My niżej
podpisani
reprezentujący4
Inwestora
Prywatnego
działającego
pod
firmą
_______________________________5 („Inwestor”) niniejszym oświadczam, że:
1. Status Beneficjenta Rzeczywistego6
1.1. Jestem Beneficjentem Rzeczywistym z uwagi na fakt, że7:
2. Status i umocowanie Inwestora
2.1. Inwestor został prawidłowo utworzony i działa zgodnie z prawem właściwym dla miejsca
utworzenia oraz/lub rejestracji Inwestora.
2.2. Inwestor posiada pełną zdolność i umocowanie do realizacji zobowiązania do wniesienia
wkładu prywatnego w ramach POIR.
2.3. A) wykonanie zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego przez Inwestora nie jest
zależne od uzyskania przez Inwestora jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub
rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek
innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub
porozumienia).
2
W przypadku gdy w ramach Oferty został wskazany więcej niż 1 (jeden) Inwestor Prywatny oświadczenie
powinno zostać wypełnione i podpisane oddzielnie przez każdego Inwestora Prywatnego.
3
Przez Beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
1) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami Inwestora lub sprawują kontrolę nad
Inwestorem,
2) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu
na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 50% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą
pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie
zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania
informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego
Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych,
3) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 50% majątku - w przypadku
podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich
wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności zarządzania portfelami, w skład których
wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych.
4
Wypełniają osoby uprawnione do reprezentacji Inwestora, w przypadku gdy nie zachodzi sytuacja
sprawowania kontroli nad Inwestorem, o której mowa w przypisie 3 i Inwestor finansuje w całości Wkład do
Pośrednika Finansowego z środków pozyskanych z własnej działalności a nie z środków pozyskanych od osób
fizycznych, będących właścicielami Inwestora i sprasowującymi kontrolę nad Inwestorem.
5
W tym miejscu należy wpisać firmę Inwestora Prywatnego, nazwę rejestru/ewidencji do której jest wpisany
Inwestor Prywatny oraz numer wpisu w rejestrze/ewidencji takiego Inwestora Prywatnego.
6
Wypełnia tylko Beneficjent Rzeczywisty.
7
Prosimy o opisanie podstawy uznawania danej za osoby za Beneficjenta rzeczywistego w rozumieniu przypisu
nr 3 do niniejszego oświadczenia (np. Posiadam status Beneficjenta rzeczywistego Inwestora w rozumieniu
przypisu nr 3 do niniejszego oświadczenia z uwagi na fakt, że sprawuje kontrolę nad Inwestorem, poprzez
posiadanie kontrolnego pakietu udziałów Inwestora).
2
W/12/2016
B) Poza wymienionymi poniżej do zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego przez
Inwestora nie jest wymagane uzyskanie przez Inwestora jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia,
zawiadomienia lub rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej
lub jakikolwiek innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie
jakiejkolwiek umowy lub porozumienia).
2.4. Inwestor nie jest w stanie likwidacji, upadłości oraz/lub nie otwarto w stosunku do Inwestora
publicznego postępowania zbiorowego dotyczące niewypłacalności w celu naprawy,
restrukturyzacji długu i reorganizacji lub likwidacji w rozumieniu Art. 1.1 (bez ostatniego
zdania) Rozporządzenia UE 2015/848.
2.5. Inwestor spełnia definicję niezależnego inwestora prywatnego w rozumieniu art. 2 pkt 72
Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
3.
Wkład prywatny Inwestora
3.1. Inwestor wniesie do Pośrednika Finansowego wkład prywatny w wysokości ________8.
Inwestor dysponuje niezbędnymi środkami wystarczającymi do zapewnienia finansowania
wkładu prywatnego Inwestora do Pośrednika Finansowego na warunkach określonych w
Ofercie złożonej przez ________9.
3.2. Środki finansowe przeznaczone przez Inwestora na wniesienie wkładu prywatnego do
Pośrednika Finansowego pochodzą ze środków własnych, w postaci wolnej od wszelkiego
publicznego wsparcia oraz/lub pomocy publicznej, w szczególności nie stanowią środków
publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
3.3. Środki finansowe przeznaczone przez Inwestora jako wkład prywatny zadeklarowany do
wniesienia do Pośrednika Finansowego pochodzą ze źródeł, które nie naruszają, jak również
ich użycie nie narusza, żadnych postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000
roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz.
299 z późniejszymi zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w
deklarowanej wysokości nie stanowi prania pieniędzy ani nie służy finansowaniu terroryzmu.
4.
Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru
4.1. Beneficjent Rzeczywisty zobowiązuje się umożliwić, aby przed podpisaniem Umowy
inwestycyjnej PFR Ventures, PFR Starter FIZ oraz/lub ich profesjonalni doradcy przeprowadzili
badanie due diligence Inwestora w zakresie zdolności prawnej oraz finansowej Inwestora do
wniesienia wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego w zadeklarowanej wysokości. W
tym celu Beneficjent Rzeczywisty zobowiązuje się spowodować, że on i Inwestor na żądanie
PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców dostarczą PFR
Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom w szczególności wszelkie
dokumenty potwierdzające dysponowanie przez Inwestora wkładem prywatnym.
8
9
Wpisać wartość deklarowanego wkładu do Pośrednika Finansowego.
W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie.
3
W/12/2016
5. Konflikt interesów
5.1. Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor oświadcza, że w stosunku do niego, ani w stosunku do
Inwestora / w stosunku do członków jego organów zarządzających i nadzorujących nie
występuje konflikt interesów z jakichkolwiek powodów określonych w §13.1 Zasad.
5.2. Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor zobowiązuje się bezzwłocznie poinformować PFR Ventures
o wszelkich okolicznościach stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość
oświadczenia pkt 5.1 powyżej.
6.
Pozostałe oświadczenia
6.1. W związku z finansowaniem zwrotnym udzielanym przez PFR Starter FIZ na dokonywanie
Inwestycji przez Pośrednika Finansowego, o które Inwestor (wraz z Oferentem) mogą ubiegać
się w ramach Naboru, Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor oświadcza i gwarantuje, że w
zakresie wnoszonych przez niego wkładów nie wystąpi w całości ani w części podwójne
finansowanie zgodnie z wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz
Funduszu Spójności na lata 2014-2020.
6.2. Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor jest świadom, że wsparcie finansowe udzielane przez PFR
Starter FIZ ma status pomocy publicznej w rozumieniu art. 107 ust. 1 TFUE oraz podlega, w
szczególności, w zakresie wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom ustawy z dnia 30 kwietnia
2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz.
404 z późn. zm.) i w zw. z powyższym przyjmuję do wiadomości, że z chwilą zawarcia Umowy
inwestycyjnej Inwestor będzie miał status beneficjenta pomocy publicznej.
6.3. Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych
dotyczących Beneficjenta Rzeczywistego zawartych w niniejszym oświadczeniu przez PFR
Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ oraz inne upoważnione podmioty w celach związanych z
analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
6.4. Beneficjent Rzeczywisty / Inwestor wyraża zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures
oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym czasie informacji o Beneficjencie Rzeczywistym
otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z Ofertą, do podmiotów
wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures oraz/lub PFR Starter
FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa właściwego do zarządzania POIR
(instytucji zarządzającej).
6.5. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach
Naboru.
___________________________________________________________
Podpis
___________________________________________________________
Data, miejscowość
4
W/12/2016