KARTA - ZGŁOSZENIE – „JA I MÓJ PIES – DRUŻYNA NA MEDAL
Transkrypt
KARTA - ZGŁOSZENIE – „JA I MÓJ PIES – DRUŻYNA NA MEDAL
Załącznik nr 1 KARTA - ZGŁOSZENIE – „JA I MÓJ PIES – DRUŻYNA NA MEDAL” 12 czerwca 2010r., Park „Pszczelnik” - teren obok stadionu Kartę zgłoszenia prosimy wypełniać drukowanymi literami Numer zgłoszenia*: …................... (*wypełnia Referat Rekreacji, Sportu i Turystyki) Dane właściciela: imię i nazwisko: .................................................................. data urodzenia: .................................................................. adres zamieszkania: ........................................................... telefon kontaktowy: ............................................................ e-mail: ................................................................................ Dane psa: imię: ................................................................................... rasa: ................................................................................... wiek: ................................................................................... Oświadczam, że zapoznałam się/ zapoznałem się z regulaminem imprezy - „Ja i mój pies – drużyna na medal” i akceptuję zawarte w nim postanowienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych oraz wykorzystywanie ich dla potrzeb „Ja i mój pies – drużyna na medal”, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. u. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia psa pozwala na uczestnictwo w tego typie imprezie oraz że biorę pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego psa podczas imprezy. …................................. miejscowość, data ….................................. czytelny podpis Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna …....................................... z psem …......................... na udział w konkursie „Ja i mój pies – drużyna na medal” organizowanym przez Referat Rekreacji, Sportu i Turystyki Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie, oraz Ośrodek Agility z Katowic, MOSiR „Pszczelnik” w dniu 12.06.2010r.. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia psa pozwala na uczestnictwo w tego typie imprezie oraz że biorę pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego psa podczas imprezy. …................................. miejscowość, data ….................................. czytelny podpis pełnoletniego opiekuna