II Rajd Rowerowy SZS 2016 Karta zgłoszeniowa

Załącznik do Regulaminu
II Rajd Rowerowy SZS 2016
Karta zgłoszeniowa
Częśd 1
Deklaruję swój udział w Rajdzie Rowerowym SZS, który odbędzie się w dniu 27 sierpnia 2016 r.
Dane Uczestnik Rajdu:
Imię i nazwisko
PESEL
Dane kontaktowe
(adres, telefon, e-mail)
Ilośd osób niepełnoletnich, które będą pod opieką Uczestnika Rajdu,
wymienionych w części 2 Zgłoszenia
Organizator, wszystkie osoby z nim współpracujące, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją
rajdu rowerowego nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe
i majątkowe, które wystąpią przed, w trakcie lub po rajdzie. Uczestnicy jadą w rajdzie na własna
odpowiedzialnośd. Uczestnicy ponoszą odpowiedzialnośd cywilną i prawną za wszystkie szkody. Przez akceptacje
niniejszej deklaracji uczestnik zrzeka się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od organizatora lub jego
zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z rajdem.
Organizator ubezpieczy wszystkie osoby, które złożą zostaną wpisane na listę uczestników rajdu – publikowaną
w Internecie na stronach Organizatora. Warunki ubezpieczenia są przedstawione na stronie internetowej
Organizatora.
Przyjmuję do wiadomości, że w razie wypadku nie mogę wnosid żadnych roszczeo w stosunku do Organizatora.
Przyjmuje do wiadomości, że podczas rajdu należy przestrzegad warunków regulaminu rajdu oraz zarządzeo
przedstawicieli Organizatora.
Wyrażam zgodę na to, aby zdjęcia i nagrania filmowe z Rajdu Rowerowego zostały wykorzystane przez
Organizatora, prasę, radio i telewizje oraz wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska na liście
uczestników prezentowane na stronie internetowej Organizatora.
Swoim podpisem potwierdzam, że zapoznałem/am się ze wszystkimi warunkami regulaminu rajdu oraz
wypełniłem formularz zgłoszeniowy zgodnie z prawdą oraz kompletnie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb organizacji
Rajdu Rowerowego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
(data i czytelny pełnoletniego uczestnika)
Załącznik do Regulaminu
Częśd 2
Pod moją opieką w rajdzie udział wezmą następujące osoby niepełnoletnie:
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko
PESEL
Imię i nazwisko
PESEL
(data i czytelny pełnoletniego uczestnika)