X BYDGOSKI RAJD NIEPODLEGŁOŚCI 11.11.2016

X BYDGOSKI RAJD NIEPODLEGŁOŚCI
11.11.2016
dystans 111 km
Upoważniam Pana/Panią
Dane osoby upoważnionej
Imię i nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
do odbioru mojego pakietu startowego
Dane uczestnika X Bydgoskiego Rajdu Niepodległości , 11.11.2016
Numer startowy:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania
(ulica, kod pocztowy, miejscowość):
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem X Bydgoskiego Rajdu Niepodległości i akceptuję
jego postanowienia. Oświadczam również, że jestem zdolny(a) do uczestnictwa w imprezie, nie istnieją żadne
przeciwwskazania medyczne dotyczące mojej osoby i ponoszę wszelką odpowiedzialność za swój udział.
Zdaję sobie sprawę ze specyfiki i niebezpieczeństw jakie niesie ze sobą udział w rajdzie rowerowym na dystansie
111km. Przez akceptację niniejszego zgłoszenia uczestnik zrzeka się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego
od organizatora lub jego zleceniobiorców w razie wypadku lub szkody związanej z udziałem ww. rajdzie rowerowym.
Przyjmuję do wiadomości, że w razie wypadku nie mogę wnosić żadnych roszczeń w stosunku do organizatora.
Przyjmuję do wiadomości, że należy przestrzegać zarządzeń służb porządkowych oraz warunków regulaminu.
Zgadzam się z warunkami uczestnictwa i zgłaszam swoje uczestnictwo.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez
organizatorów imprezy w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, a także na ewentualne wykorzystanie mojego
wizerunku do celów promocji rajdu oraz innych imprez przygotowywanych przez organizatorów.
……………………….……..,dnia ……………………. 2016 r.
(miejscowość)
(data)
………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko – podpis czytelny osoby udzielającej upoważnienie