Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Transkrypt

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Historia zaburzeń nastroju
The history of mood disorders
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono historię zaburzeń nastroju od starożytności do czasów współczesnych. Ludzie od zawsze dostrzegali dychotomiczny charakter doznawanych przez siebie uczuć i to, że miały
one swój odpowiednik w dychotomii związanych
z nimi zaburzeń psychicznych. Starożytni medycy wyróżnili melancholię i manię jako dwa przeciwstawne zaburzenia mogące przechodzić jedno w drugie.
Dziełem, które przez wiele wieków stanowiło kompendium wiedzy medycznej, będąc zarazem podsumowaniem dorobku okresu starożytności, był Kanon medycyny Awicenny. Intuicje i ogląd kliniczny
zaburzeń nastroju zaprezentowane przez Awicennę
zostały w większości potwierdzone w późniejszych
badaniach. Awicenna, wychodząc z przekonania, że
człowiek stanowi jedność psychofizyczną, uważał,
że zaburzenia nastroju powstają w wyniku nieprawidłowości w pracy mózgu, a także wskutek zaburzeń
pracy innych ważnych życiowo organów. Nie bagatelizował przy tym w ich patogenezie roli czynników
psychospołecznych. Był jednak przeświadczony, że
w ostateczności i tak powodują one zaburzenia pracy mózgu, identyczne jak czynniki biologiczne.
Analizując z perspektywy wieków sposób podejścia
do badań zaburzeń nastroju, widać, że porządkującą je zasadą była zasada dychotomiczności. W przypadku stanów obniżonego nastroju dotyczy ona
opozycji melancholia–depresja, depresja psychogenna (reaktywna)–depresja endogenna, czynniki psychospołeczne a czynniki biologiczne w patogenezie
depresji, psychoterapia a biologiczne metody leczenia. W niniejszym artykule przedstawiono zmieniające się poglądy i koncepcje na temat klasyfikacji,
Adres do korespondencji: dr n. med. Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna AM
ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa
tel.: (022) 825 20 31 w. 285
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (2): 75–86
Copyright © 2007 Via Medica
patogenezy i leczenia zaburzeń nastroju, zwłaszcza
depresji.
Psychiatrą, który wywarł największy wpływ na
współczesne spojrzenie na zaburzenia nastroju, był
Emil Kraepelin.W 1896 roku zrezygnował on z terminu „melancholia” na rzecz terminu „depresja” i po
raz pierwszy opisał atypowe postacie zaburzeń afektywnych, zwane stanami mieszanymi, zaś w 1899 roku
połączył okresową depresję i manię oraz psychozę
okresową w jedną kategorię diagnostyczną, która
nazwał psychozą maniakalno-depresyjną.
słowa kluczowe: historia zaburzeń nastroju
od starożytności do czasów współczesnych,
koncepcje kliniczne i patogenetyczne, leczenie
ABSTRACT
In this article the author discusses the history of
mood disorders from ancient to modern times. People for ages were seeing dychotomic character of
their feelings and that they were connected with
the dychotomy of psychiatric disorders. Ancient
doctors were seeing melancholia and mania as two
opposite disorders, that can follow each other, one
changing into the another. Book, that for years was
the compendium of medical knowledge, summing
up the knowledge of medicine of ancient times, was
The Canon of Medicine by Avicenna. Intuition and
clinical glance of mood disorders presented in this
book were much later confirmed in reaserches. Avicenna, seeing a human as psychophysical entity, was
sure that mood disorders are starting cause of disorders of the brain functioning as well as of other
important organs. In the same time, he wasn’t forgetting about psychosocial factors. He was sure, that
in the end, they will cause (like biological factors
do) disorders of brain functioning.
Looking at the concept of mood disorder from the
perspective of many years, we can say that the rule
of dychotomy was important. In cases of a downturn in mood it shows an opposition: melancholia
vs. depression, psychogenic (reactive) depression vs.
www.psychiatria.med.pl
75
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2
endogenous depression, psychosocial factors vs. biological factors in pathogenesis of depression, psychotheraphy vs. biological methods of treatment.
In this article author presents the evolution of ideas
about classification, pathogenesis and treatment of
mood disorders, especially depression.
The psychiatrist, who put the biggest impact on
modern look at this topic was Emil Kraepelin, who
in 1896 year instead of “melancholia” started to use
the term “depression”. He was also the first, who
wrote about atypical forms of affective disorders,
called “mixed states”. In 1899 he connected periodic
depression and mania, and circular psychosis in one
category, which he called: manic-depressive illness.
key words: the history of mood disorders from
ancient to modern times, clinical and pathogenetic
concepts, treatment
Wstęp
Kulturze greckiej, stanowiącej kolebkę naszej
cywilizacji, w zasadzie obcy był duch melancholii.
Wyjątkowo można się go dopatrzyć w micie o Syzyfie i Bellerofoncie, których przynależność do dwóch
światów — świata ludzi i świata bogów — symbolizuje rozdarcie naznaczone losem nigdy niekończącego się heroicznego wysiłku. Syzyf i Bellerofont prowadzą z bogami wyrafinowaną grę, w wyniku której na krótko udaje im się wyrwać z ramion śmierci,
a nawet ją uwięzić. Są jednak z góry skazani na przegraną, której nieuchronność rodzi cierpienie, będące wołaniem o sens życia.
Od samego początku termin „melancholia”
miał podwójne znaczenie. Pierwsze wiązało się ze
słabością kondycji ludzkiej uosobioną przez Syzyfa
i Bellerofonta. Drugie miało wymiar czysto medyczny i określało stan nazywany współcześnie depresją.
Znaczenie fenomenu melancholii w historii kultury wynika z jego zakorzenienia w dwoistości bytu
wyrażającej się w opozycji porządek–nieporządek,
a więc w dysharmonii wprowadzającej element przypadkowości. W tradycji platońsko-arystotelesowskiej
melancholia, którą notabene traktowano jako oznakę genialności, rozumiana jest w ten właśnie sposób, jako stan duchowy, którego doświadcza człowiek mający poczucie, że jego plany i projekty życiowe mogą zostać zniweczone przez los rządzący się
własnymi, niezbadanymi prawami. Nadzieja i przeznaczenie, dwa bieguny doświadczania historii,
a w ich tle pytanie o sens życia, wyznaczają przestrzeń, w której rodzi się melancholia, zjawisko konstytutywne dla ludzkiego bytu jako takiego, a więc
76
nie patologiczne. Inaczej rzecz się ma w przypadku
tradycji hipokratejskiej, w której melancholię traktuje
się jako zjawisko chorobowe, mogące przekraczać granice obłędu. Trzeba było czekać wiele wieków, aż do
okresu renesansu i nowożytnego, aby obydwa te rozumienia melancholii zaczęły się przenikać.
Metafizyczny wymiar fenomenu melancholii,
wyrażony chociażby w grafice Albrechta Dürera
Melencolia I, ma swój odpowiednik w ekstatycznym
uniesieniu, będącym metafizycznym wyrazem innego doznawanego przez człowieka uczucia — radości. Już w starożytności zdawano sobie sprawę, że
zarówno radość, jak i melancholia mogą przekraczać
granice normalności. Patologicznym odpowiednikiem melancholii jej depresja, a radości — mania.
Zawsze istniała dysproporcja w intensywności badania obu tych zaburzeń, będących wyrazem dychotomiczności doświadczanych przez człowieka uczuć
— więcej analiz poświęcano depresji. Wynikało to
przede wszystkim z faktu związania melancholii i depresji z podstawowym problemem ludzkiej egzystencji, jakim jest bycie ku śmierci.
Corpus Hippocraticum, najstarszy zachowany
zabytek piśmienniczy medycyny greckiej, będący
zbiorem rozpraw wielu anonimowych autorów należących do różnych szkół medycznych, stanowi podstawowe źródło poznania starożytnej medycyny
świeckiej. Hipokrates (ok. 460–370 p.n.e.) — postać
na poły legendarna, ginąca w mroku dziejów, stał
się z racji wszechstronności swojej wiedzy symbolem sztuki lekarskiej. O jego sławie wśród mu współczesnych może świadczyć prośba mieszkańców Abdery o pomoc w wyleczeniu z melancholii filozofa
Demokryta.
Badania Corpus Hippocraticum dowiodły, że
jego autorzy należeli przynajmniej do dwóch szkół
lekarskich: szkoły z Kos, utożsamianej z Hipokratesem, i szkoły z Knidos, założonej przez Euryphona,
znajdującej się pod silnym wpływem tak zwanej szkoły sycylijskiej.
Szkołę z Kos cechowało całościowe i dynamiczne podejście do organizmu ludzkiego. Zdaniem
lekarzy z Kos choroba stanowi zakłócenie istniejącego w człowieku, będącym elementem natury, stanu
harmonii i równowagi utrzymywanego przez cztery
humory (krew, śluz, żółć jasną i żółć ciemną), wytwarzane odpowiednio w sercu, mózgu, wątrobie
i śledzionie. Choroba dotyczy człowieka jako całości, a nie jakiejś części organizmu. Należy ją więc traktować jako wyraz dążenia natury w człowieku do
osiągnięcia stanu nowej równowagi. Jest ona ogólną
reakcją organizmu mającą przywrócić zdrowie. Zadaniem lekarza nie jest rozpoznanie konkretnej
Tadeusz Nasierowski, Historia zaburzeń nastroju
choroby, ale określenie stanu organizmu i przewidzenie dalszego biegu zachodzących w nim zmian.
Leczenie, niezależnie od tego, czy choroba ma charakter miejscowy czy ogólny, sprowadza się w zasadzie do zastosowania odpowiedniej diety.
Całkowicie odmiennie traktowali proces chorobowy adepci szkoły z Knidos, głoszącej pogląd, że
istnieje wiele różnych chorób, którym ulegają różne
części ciała, nie zaś cały organizm. Dlatego lekarze
z Knidos skupiali swoją uwagę na diagnostyce lekarskiej i wyodrębnianiu nowych jednostek chorobowych. Wśród stosowanych przez nich metod terapeutycznych dominowały środki przeczyszczające,
przyżeganie oraz dieta mleczna. W szkole w Knidos
narodziła się koncepcja humoralna, oparta na idei
istnienia równowagi płynów ustrojowych organizmu
w stanie zdrowia, której zakłócenie jest odpowiedzialne za powstanie choroby. Teoria ta, rozwijana
następnie przez szkołę w Kos oraz Galena, przetrwała
aż do XIX wieku, zaś funkcję ogniwa łączącego pomiędzy Hipokratesem a Galenem spełniła teoria elementów Arystotelesa, oparta na tezie, że „powstawanie i niszczenie rzeczy jest wynikiem łączenia się
i rozłączania lub przeobrażania elementów” (ognia,
powietrza, wody, ziemi), z których każdy obdarzony
jest parą jakości, czynną (ciepło lub zimno) i bierną
(suchość lub wilgotność), będącymi odpowiednikami formy i materii.
W Corpus Hippocraticum koncepcja humoralna pojawiła się w swojej pierwotnej, początkowej
postaci w rozprawie De natura hominis. Autor wcześniej powstałej rozprawy De diaeta bazował na diadowej teorii elementów (ognia i wody). Obie teorie
łączyło wiązanie przyczyn choroby ze zmianami
w jakościach elementarnych (ciepło, suchość, zimno,
wilgotność) charakteryzujących bądź elementy, bądź
płyny ustrojowe. Najprawdopodobniej dopiero Galen połączył elementy z płynami, przyjmując, że
w organizmie (mikrokosmosie) płyny są reprezentantami elementów należących do makrokosmosu.
O ile stan zdrowia wiązano ze stanem dynamicznej
równowagi ilościowej i jakościowej w mieszaninie
płynów ustrojowych, to za przyczynę choroby uznawano zaburzenie tej równowagi. Twórcy koncepcji
humoralnej przyjęli, że płyny ustrojowe łączą się
z sobą w określonej proporcji, wytwarzając względnie trwałą mieszaninę, zwaną temperamentem, zaś
każdy z jego wyodrębnionych typów był typem somatycznym. W tradycji hipokratejskiej wyróżniono
cztery typy konstytucjonalne związane z przewagą
jednego z płynów w organizmie: choleryczny (żółć
jasna), sangwiniczny (krew), flegmatyczny (śluz)
i melancholiczny (żółć ciemna). W średniowieczu roz-
szerzono pojęcie temperamentu i każdy jego typ
określał nie tylko cechy somatyczne, ale również psychiczne. W czasach nowożytnych zaczęto wiązać
pojęcie temperamentu przede wszystkim z cechami
psychicznymi człowieka.
Jednym z ważniejszych zagadnień poruszanych
w rozprawach wchodzących w skład Corpus Hippocraticum był problem natury duszy. W czasach Hipokratesa panował pogląd, że wszystko, co istnieje,
w tym również dusza, występuje w postaci cielesnej.
Ciało ludzkie zaliczano do kategorii ciał obdarzonych
samorzutnym ruchem oraz będących siedliskiem stanów wewnętrznych, występujących w postaci uświadamianych sobie doznań, uczuć i pragnień. Zamieszkująca w nim dusza stanowiła źródło obu rodzajów
aktywności. Od ciała różniły ją tylko większa lekkość
tworzącej ją substancji i żywość ruchów. Pojawiające się w rozprawach Corpus Hippocraticum koncepcje duszy różniło przede wszystkim odmienne spojrzenie na to, co stanowi tworzywo duszy (rodzaj płynu ustrojowego bądź związanej z nim substancjalizowanej jakości), i na jej umiejscowienie (przepona,
serce, mózg). Idea uznająca zaburzenia pracy mózgu za przyczynę wielu chorób ciała pojawiła się na
kartach trzech rozpraw: De flatibus, De morbo sacro
i De glandulis.
W kręgu kultury śródziemnomorskiej, za sprawą
lekarzy hipokratejskich, powstała pierwsza w historii nauka przyrodnicza — medycyna. Autorzy Corpus Hippocraticum powiązali panujący w przyrodzie
porządek i jego konkretne przejawy z ogólnymi prawami, za pomocą których możliwe było wyjaśnianie
i przewidywanie tych przejawów. Wysunęli przy tym
kilka fundamentalnych idei, stanowiących podstawę dalszego rozwoju psychiatrii. Jako pierwsi umiejscowili duszę, a tym samym życie psychiczne,
w mózgu, wiążąc z jego czynnością funkcjonowanie
narządów zmysłów i aparatu ruchowego. Stworzone przez nich koncepcje funkcjonowania organizmu
były oparte na zasadzie regulacyjnej. Uważali przy
tym, że życie biologiczne organizmu ludzkiego jest
ściśle powiązane z jego życiem psychicznym i że oddziałując na jedno, pośrednio oddziałujemy na drugie. I co może najważniejsze, odebrali tak zwanym
„świętym chorobom”, w tym zaburzeniom psychicznym, cechę „świętości”, uznając, że można je leczyć.
Kontynuatorami greckiej sztuki lekarskiej
w Cesarstwie Rzymskim byli rzymscy lekarze greckiego pochodzenia, spośród których jedną z wybijających się postaci był Asklepiades (II–I wiek p.n.e.),
uważany za założyciela szkoły metodyków.
Metodycy słynęli z lekceważącego stosunku do
wszelkiej tradycji lekarskiej. Cechowała ich postawa
77
antyteoretyczna. Uważali, że rozwijanie koncepcji
teoretycznych odwraca jedynie uwagę lekarzy od
podstawowego celu ich działalności, jakim jest opracowywanie skutecznych metod leczenia. Nie znaczy
to jednak, że nie mieli własnej koncepcji budowy
i funkcjonowania organizmu. Według nich osnowę
organizmu tworzą ciała stałe, a nie płyny, jak w teorii humoralnej. Powstające między nimi więzi integracyjne, stanowiące o jedności morfologicznej organizmu, mają charakter mechaniczny. Metodycy
wyróżnili dwa krańcowo różne stany ciała: strictura
— stan naprężenia, twardości, bólu z towarzyszącymi procesami zapalnymi — oraz solutio — stan rozluźnienia ciała, podczas którego wydzielane są płyny we wszelkiej postaci. Obok nich możliwy jest jeszcze stan mieszany — complexio. Wszystkie te stany
mogą występować w przebiegu tej samej choroby.
Podobnie jak lekarze hipokratejscy, metodycy opierali leczenie na zasadzie contraria contrariis curantur. Najczęściej stosowali fizykoterapię, próbując
przywrócić równowagę mechaniczną w ciele. Uważali, że w stanie strictura leczniczo oddziałują środki
rozluźniające, a także przebywanie chorego w jasnym
i ciepłym pomieszczeniu, zaś w stanie solutio wskazane są środki ściągające i przebywanie w ciemnym
i chłodnym pomieszczeniu. O ile w szkole hipokratejskiej stosunek przeciwieństw łączył jakości elementarne, o tyle w szkole metodyków czynnikiem łączącym był ruch. Metodycy szczególnie dużo uwagi poświęcali poznawaniu i leczeniu chorób przewlekłych.
Najwybitniejszym przedstawicielem szkoły metodyków był Soran z Efezu (93–138). W rozprawie
De morbis acutis Soran poświęcił dwa rozdziały zaburzeniom psychicznym, w tym jeden melancholii.
Najciekawsze wydają się praktyczne uwagi Sorana
odnośnie do postępowania z chorymi. Pomieszczenie, w którym przebywają chorzy, powinno być dobrze oświetlone, a okna umieszczone wysoko, tak
aby ze względów bezpieczeństwa chorzy nie mieli
do nich dostępu. Soran uważał, że środki przymusu
bezpośredniego należy stosować tylko w ostateczności, a o ile to możliwe, proponował przytrzymać
chorego rękoma, a nie krępować go pasami. Zalecał
uważne badanie zaburzonych myśli chorego. Proponował, aby w okresie zdrowienia nakłaniać chorych
do spacerów, gimnastyki, ćwiczeń głosowych, czytania na głos. Uważał za celowe korzystanie z tekstów zawierających błędy, co jego zdaniem rozbudza u chorego zdolność krytycznego myślenia. Na
dalszym etapie kuracji zalecał uczestniczenie w spektaklach teatralnych oraz udział w zajęciach z retoryki, na których wskazana byłaby obecność rodziny
i przyjaciół. W przypadku osób niepiśmiennych
78
proponował prowadzenie rozmów na tematy zawodowe. Uważał za konieczne właściwe dobranie muzyki. Sądził, że środki nasenne, takie jak mak, mają
jedynie działanie tłumiące, a nie dają zdrowego snu.
Według teorii humoralnej melancholia to choroba wywoływana przez ciemną żółć, mającą naturę zimną i suchą, kwaśny smak, mętną i gęstą konsystencję. W zdrowym organizmie ciemna żółć jest
wytwarzana w odpowiednich ilościach przez śledzionę. Pewna jej ilość wydziela się do żołądka, co pobudza apetyt, zaś reszta ulega wydaleniu. W sytuacji,
gdy ciemnej żółci powstaje w śledzionie zbyt dużo,
jej nadmiar ulega zepsuciu i wraz z krwią przedostaje się do różnych części ciała, zanieczyszczając cały
organizm. Zatem leczenie melancholii polega między innymi na usunięciu z organizmu nadmiaru ciemnej żółci poprzez stosowanie środków przeczyszczających i upustów krwi bądź poprzez nawilżanie.
Tak oto opisuje leczenie melancholii Aulus Cornelius Celsus (53 p.n.e.–7 n.e.), znany pisarz i encyklopedysta starożytny: „melancholia cechuje się
smętnością pochodzącą, jak się zdaje, od czarnej
żółci. Służy w tej chorobie puszczenie krwi; jeżeli zaś
coś stoi temu na przeszkodzie, należy naprzód
wstrzymywać się od [przyjmowania] pokarmów; po
drugie za pomocą białej ciemięrzycy i wymiotów
oczyścić żołądek; następnie po jednym lub drugim
zalecić dwa razy dziennie nacierania. Osobom silniejszym doradza się także częste ćwiczenia ciała, wywoływanie wymiotów na czczo; posiłek ma być bez
wina i średniej pożywności. [...] Należy obok tego
utrzymywać stolec jak najwolniejszy, usuwać wszelkie obawy, pocieszać chorego dobrą nadzieją, uprzyjemniać czas powiastkami, igraszkami, którymi dla
zdrowia najbardziej zabawiać się lubił; chwalić jego
prace, jeżeli jakie wykonał, i często mu je pokazywać; łagodnie karcić urojone troski, czasami wskazywać, że rzeczy, które go trapią, właściwie mogłyby raczej być powodem wesołości niż smutku”.
Drugą, obok metodyków, szkołą lekarską działającą w I–II wieku w Rzymie była szkoła pneumatyków, założona przez Athenaiosa z Attalei. Nazwa szkoły pochodziła od pojęcia pneumy, mającego w filozofii i medycynie starożytnej kilka znaczeń. Pojęcie to
dość często pojawiało się na kartach rozpraw lekarskich, począwszy od Corpus Hippocraticum, a na pismach Galena skończywszy. Pojęcie pneumy, stosowane do wyjaśniania mechanizmu przewodnictwa
nerwowego, przetrwało w literaturze medycznej pod
nazwą „tchnień życiowych” do początków XIX wieku. Pneumą nazywano substancję uczestniczącą
w przemianach podtrzymujących życie, pełniącą funkcję duszy, odpowiedzialną za zjawiska psychiczne.
Wielu historyków, choć budzi to liczne kontrowersje, łączy Aretaiosa z Kapadocji, lekarza greckiego praktykującego w Rzymie w II wieku, ze szkołą
pneumatyków. Poglądy Aretaiosa były zbieżne z koncepcjami rozwiniętymi w Corpus Hippocraticum
i rozprawach biologicznych Arystotelesa. Aretaios
uważał, że źródłem życia jest serce, dające początek
ruchowi. Jednak inaczej niż Arystoteles i stoicy, których poglądy filozoficzne stanowiły podstawę koncepcji pneumatyków, lokalizował duszę rozumną
w mózgu. W swoich pracach, mających przede
wszystkim charakter praktyczny, wiele uwagi poświęcił zaburzeniom psychicznym, zwłaszcza depresji
i manii, których opisy są tak trafne, że pod wieloma
ich fragmentami mogliby się podpisać autorzy współcześni. Według Aretaiosa melancholia to stan przygnębienia z towarzyszącą obecnością jakiejś nieprawidłowej myśli i brakiem gorączki. Melancholicy cierpią na bezsenność, a jeżeli już zasną, to na krótko,
budząc się w strachu. Według Aretaiosa melancholia ma swoje umiejscowienie w podżebrzach, rozciągając się na przeponę. Chorobie towarzyszy znaczne wydzielanie żółci. Gdy również głowa reaguje na
te miejscowe dolegliwości, chorzy popadają w obłęd.
Aretaios uważał, że żołądek jest siedliskiem w równej mierze zadowolenia i niezadowolenia; jego bliskie sąsiedztwo z sercem, pozostającym w relacji
z duszą, sprawia, że żołądek wpływa na stan sił
człowieka, na jego wesołość i przygnębienie.
Grecko-rzymski okres historii medycyny zamyka Galen z Pergamonu (130–200), nieprzejednany
wróg metodyków, którego sława i wpływy rosły
w miarę upływającego czasu, osiągając apogeum
w początkach XVI wieku. System filozoficzno-lekarski Galena jest punktem szczytowym rozwoju
starożytnej medycyny greckiej. Napisane przez
Galena rozprawy, składające się na Corpus Galenicum, stanowią względnie spójną całość. Przesyca je duch eklektyzmu, bowiem system Galena
wchłonął w siebie i przetworzył hipokrateizm starożytny, osiągnięcia poznawcze innych szkół lekarskich, a także powstałe wcześniej filozoficzne koncepcje teoretyczne.
Po śmierci Galena nastąpił okres stagnacji
w medycynie europejskiej, charakteryzujący się powierzchownym eklektyzmem. Nie powstawały wówczas nowe oryginalne dzieła medyczne, a lekarze
ograniczyli się do przygotowywania przekładów tekstów powstałych wcześniej i ich kompilacji.
Arabowie przejęli cały dorobek intelektualny
późnego antyku. Myśl Galena, choć stale obecna
w medycynie wieków średnich, nie odegrałaby tak
znaczącej roli, gdyby nie lekarze arabscy, którzy
wprowadzili ją na stałe do nauki i kultury islamu. To
dzięki dokonanym przez nich licznym przekładom
rozpraw Galena na język arabski i syryjski potomni
mogli się zapoznać z jego systemem filozoficzno-lekarskim, gdyż część oryginałów greckich zaginęła.
Szczególnie ważna rola przypadła lekarzowi filozofowi — Abu Ali al Husseinowi ibn Sinie, zwanemu
Awicenną (980–1037).
W Kanonie medycyny, stanowiącym całościowy wykład ówczesnej wiedzy medycznej, Awicenna
rozpatrywał zaburzenia psychiczne jako rezultat różnych zakłóceń w ciele chorego, zwłaszcza w mózgu.
Sporo miejsca poświęcił melancholii i manii oraz ich
leczeniu. Z punktu widzenia obecnego stanu wiedzy
medycznej można powiedzieć, że intuicje i ogląd kliniczny zaburzeń nastroju zaprezentowany przez
Awicennę były prawidłowe. Awicenna uważał, że
mechanizm powstawania melancholii (depresji)
i manii jest podobny. Mając do dyspozycji jedynie
teorię humoralną, używał jej pojęć w swych teoretycznych rozważaniach. Jego intuicja medyczna podpowiadała mu, że zaburzenia nastroju powstają
w wyniku zaburzeń pracy mózgu, a także w rezultacie
zaburzeń pracy innych układów mających istotne
znaczenie dla funkcjonowania organizmu (obecnie
wiadomo, że chodzi o układ immunologiczny i hormonalny) oraz że możliwa jest sytuacja, gdy pierwotna patologia dotyczy mózgu, a następnie procesy patologiczne prowadzące do zaburzeń nastroju
zachodzą poza nim. Awicenna wskazywał na periodyczność przebiegu zaburzeń afektywnych, a także
na to, że u danej osoby mogą wystąpić w trakcie
trwania choroby zarówno depresja, jak i mania,
a jedno zaburzenie może przechodzić w drugie. Podkreślał też, że jeżeli nawet przyjmie się, że czynnik
psychologiczny odgrywa główną rolę w patogenezie zaburzeń nastroju, to i tak w ostateczności dochodzi do powstania typowych dla tych zaburzeń
zmian w pracy mózgu. Innymi słowy, lansował pogląd, że niezależnie od rodzaju czynnika etiologicznego mechanizm mózgowy powstawania zaburzeń
nastroju zawsze jest ten sam. Źródłem tego poglądu Awicenny było przekonanie, że człowiek stanowi
jedność psychofizyczną.
Określając manię, Awicenna napisał: „mania
oznacza zwierzęcy obłęd; co się tyczy ‘psiej choroby’, to jest to postać manii, która idzie w parze
z gniewem, na zmianę z wesołością i wymachiwaniem rękoma, a także obrażaniem, przechodzącym
w prośby o przebaczenie, jak to jest w zwyczaju
u psów. Wiedz, że materia wzbudzająca obłęd zwierzęcy jest identyczna substancjalnie z materią wzbudzającą melancholię, ponieważ i jedna, i druga jest
79
ciemną żółcią, ale czynnikiem wywołującym obłęd
zwierzęcy jest ciemna żółć powstała drogą wypalenia się jasnej żółci lub z [łagodnej] ciemnej żółci,
i [wtedy] jest gorzej, a czynnikiem wywołującym melancholię jest duża ilość prawdziwej ciemnej żółci lub
wypalona [ciemna żółć], ale pochodząca od śluzu
lub słodkiej krwi. Wypalony śluz rzadko wywołuje
obłęd, a jeśli już do niego dochodzi, to bywa to
melancholia. Kiedy powstaje melancholia, to w większości przypadków na skutek przenikania do naczyń
[mózgu] ciemnej żółci, a kiedy powstaje mania, to
najczęściej na skutek przenikania [tej materii] do
przedniej części mózgu i do jego substancji; […]
Melancholia idzie w parze z podejrzliwością, brzydkimi myślami, strachem i bezruchem, przy niej nie
dochodzi do silnego pobudzenia. Co się zaś tyczy
manii, to przy tej [chorobie] człowiek jest cały czas
pobudzony, rzuca się na ludzi, wymachuje rękoma
i awanturuje się. Spojrzenie [chorego] nie jest podobne do spojrzenia człowieka, jest ono najbardziej podobne do spojrzenia zwierzęcia. […] ‘Psia choroba’
jest postacią manii; przy tej chorobie [chory niekiedy] jest bezwzględny i gniewliwy, [a niekiedy] zgodny i ustępliwy. […] Najczęściej [‘psia choroba’] powstaje jesienią wskutek złej jakości soków [o tej porze roku]; niekiedy pojawia się wcześniej wiosną
i latem. Kiedy wieje północny wiatr, ona nasila się
z powodu osuszającego działania północnego wiatru. […] Ogólnymi oznakami manii są już wspomniane zmiany zdolności rozumowych i ruchowych. Do
oznak zwiastujących tą [chorobę] należą koszmary,
towarzyszące rozognieniu mózgu, albo, na przykład,
przepełnienie krwią stóp i ich zaczerwienienie, a także zastyganie krwi w piersi u kobiety, co wskazuje na
ruch [materii], która psuje krew […] [co szkodzi] mózgowi. […] Co się tyczy oznak manii spowodowanej
przez wypaloną ciemną żółć, to wiedz, że na równi
z obłędem i z wściekłością obserwuje się przy niej także
zadumę i małomówność, trwające przez pewien czas.
Potem, kiedy chory zaczyna się ruszać i rozmawiać,
to początkowo [wydaje się] rozumny i myślący, a jeżeli zwrócić się do niego jeszcze raz, to nie można się
od niego uwolnić i uspokoić go. Przy takiej [manii] ciało bardziej chudnie, kolor twarzy staje się ciemniejszy,
[śnią się] bardziej koszmarne sny; […] Przy manii wywołanej przez ciemną żółć [zmieszaną] z jasną żółcią
przejście do złośliwości dokonuje się szybciej i uspokojenie także następuje szybciej. [Taka mania] nie prowadzi do gniewliwości i wrogości w takim stopniu jak
poprzednia; chory rzadko siedzi nieruchomo, dużo się
rusza, często się rozdrażnia i niepokoi”.
Definiując melancholię, Awicenna napisał: „melancholią nazywają zboczenie poglądów i myśli
80
z naturalnej drogi w stronę bezładu, lęku i innych
[doznań] spowodowane przez ciemną żółć, która uciska na duszę mózgu swoją ciemnością i niepokoi ją,
podobnie jak uciska i straszy zewnętrzna ciemność;
o ile chłodna i sucha natura jest nieprzyjemna dla
duszy i osłabia ją, o tyle gorąca i wilgotna natura,
jak na przykład, natura wina, jest przyjemna i wzmacnia ją. Kiedy melancholia łączy się z rozdrażnieniem,
napadaniem [na ludzi] i złośliwością, to nazywa się
ona manią, a melancholią [we właściwym rozumieniu] nazywają tylko [chorobę], powstającą od niewypalonej ciemnej żółci. Przyczyna melancholii jest
albo w mózgu, albo poza mózgiem”. Awicenna
uważał, że zmiany zachodzące w mózgu osób z depresją polegają na zmianach w naczyniach mózgowych spowodowanych przez ciemną żółć. Innym
miejscem gromadzenia się ciemnej żółci mogą być
według Awicenny komory mózgu. Do organów,
w których również następują procesy patologiczne
mogące prowadzić do melancholii, Awicenna zaliczył śledzionę oraz wątrobę. Poza tym dopuszczał
sytuacje, w której proces patologiczny rozpoczyna
się w mózgu, a następnie zachodzi poza nim w innym narządzie. Rozpatrując ewentualne przyczyny
melancholii, Awicenna wspomniał, że niektórzy lekarze wymieniają wśród nich działanie „złych duchów”. Oceniając ten pogląd, napisał: „tego, kto studiuje medycynę, nie interesuje, czy melancholia powstaje z powodu złych duchów lub nie; mamy pewność, że nawet jeżeli powstaje ona z powodu złych
duchów, to mimo wszystko jest spowodowana przemianami ciemnej żółci, tak że najbliższą przyczyną
jest ciemna żółć, a to, czy źródłem tej żółci są duchy
czy nie duchy, jest sprawą drugorzędną!”. Do ważnych czynników mogących spowodować popadnięcie w melancholię Awicenna zaliczył „nadmierny
smutek i strach”. Uważał też, że sprzyjają temu takie cechy jak „niewyraźne i szybkie mówienie, uszczypliwość, mruganie, zaczerwienienie lub śniadość twarzy, silne owłosienie, szczególnie piersi, grube czarne włosy, szerokie naczynia i grube wargi”. Twierdził, że melancholia częściej występuje u mężczyzn
niż u kobiet (ze współczesnych badań epidemiologicznych wynika, że jest odwrotnie), że często obserwuje się ją u ludzi w średnim i podeszłym wieku,
rzadko zimą, a częściej latem i na jesieni. Poza tym
sądził, że rozwija się ona szybciej, jeżeli osoba chora
doznaje silnego lęku i smutku oraz gdy cierpi na bezsenność.
Przedstawiając obraz kliniczny melancholii,
Awicenna napisał, że oznakami jej początku są: „niedobre myśli, nieuzasadniony strach, szybkie popadanie w gniew, dążenie do samotności, drżenia,
zawroty głowy, szum w uszach”. Kiedy choroba się
utrwala, pojawiają się: „lękliwość, podejrzliwość,
smutek, unikanie ludzi, przygnębienie, gadatliwość
podobna do obłędu, pożądliwość z obfitości wiatrów i wszelkie lęki przed tym, co bywa i czego nie
bywa; strach przed tym, czego ludzie zazwyczaj się
nie boją; [chorzy] boją się, że upadnie na nich niebo,
że ich pochłonie ziemia, niektórzy boją się złodziei,
tego, że napadnie na nich dzikie zwierzę; duży wpływ
na ich przeżycia mają wydarzenia z przeszłości, widzą
przed sobą to, czego nie ma, wydaje im się, że stoją
przed królami, że się zamieniają w zwierzęta, złe
duchy, ptaki, narzędzia pracy. Są i tacy chorzy, którzy się śmieją, ponieważ przedstawiają sobie coś przyjemnego i radosnego. Inni bezustannie płaczą. Niektórzy chcieliby umrzeć, a niektórzy nienawidzą myśli o śmierci. Oznakami melancholii właściwej dla
mózgu jest nadmierna zaduma, spojrzenie skierowane stale ku jakiemuś [przedmiotowi] lub w ziemię, bezsenność”. W przypadku melancholii, której
źródło znajduje się „w mózgu i w ciele”, rzuca się
w oczy „spadek wagi ciała”.
Zdaniem Awicenny: „należy się pospieszyć
z leczeniem [melancholii], póki się nie utrwaliła, gdyż
początkowo leczy się ją łatwo, a kiedy się utrwali
— ciężko”. Odnośnie do warunków, w jakich powinno przebiegać leczenie, i ogólnych zasad postępowania z chorym napisał: „w każdych okolicznościach
chorego należy zabawiać i rozweselać, przydzielić mu
pomieszczenie niezbyt ciepłe; nawilżać w jego pokoju powietrze i nadawać mu przyjemny zapach,
uścielając pokój pachnącymi roślinami. W ogóle powinno się mu dawać do wąchania pachnidła i przyjemnie pachnące oleje, karmić pożywieniem doskonale [startym] na miazgę, silnie nawilżającym. Należy przedsięwziąć środki mające doprowadzić do
odżywienia ciała [chorego] odpowiednim pożywieniem”. W związku z tym Awicenna zalecał „kąpanie
[chorego] przed jedzeniem i polewanie [mu] głowy
ciepłą, ale niezbyt gorącą wodą; jeżeli po wyjściu
z łaźni [chory] odczuwa niewielkie pragnienie, to nie
zaszkodzi mu podać do wypicia nieco wody. Należy
stosować odżywcze nacierania”. Cierpiący na melancholię powinien — zdaniem Awicenny — „zajmować się czymkolwiek, co by to nie było, i niech obok
niego znajduje się człowiek, którego on się krępuje
i który jest dla niego miły. Niech pije w umiarkowanych ilościach z lekka rozcieńczone białe wino, a także zabawia się muzyką i śpiewem śpiewaczek; dla
niego nie ma niczego szkodliwszego od bezczynności i samotności. [Takich chorych] często zasmuca
to, co się z nimi dzieje, lub boją się wszystkiego; [jeśli] odciąga się ich od [ciężkich] myśli, zdrowieją;
same odciągnięcie ich od [ciężkich] myśli jest dla nich
podstawowym leczeniem”. Zdaniem Abu ibn Siny:
„chory powinien powstrzymywać się od stosunków
płciowych i niezbyt mocno się pocić. Powinien unikać jedzenia bobu, suszonego mięsa, soczewicy, kapusty, gęstego i młodego wina, a także wszystkiego, co słone i posolone, ostre i kwaśne; przeciwnie
powinien jeść pokarmy tłuste i słodkie”. Według
Awicenny: „sen jest najwłaściwszym leczeniem dla
[tych chorych]. Korzyść z niego naprawia szkody
wyrządzone przez mak”. Radził także, aby w razie
„potrzeby uśpienia chorych polewać im głowę wyciągiem z rumianku lekarskiego i zwykłego”. W wielu miejscach Awicenna powtarzał, że: „nie można
przeoczyć czegokolwiek, co się tyczy usunięcia ciemnej żółci” oraz że „podstawową zasadą przy leczeniu melancholii jest wzmożone nawilżanie”. Pisał:
„jeżeli melancholia powstała od zimnego i suchego
zaburzenia prostej natury bez materii [ciemnej żółci],
to wystarczy nagrzewanie serca za pomocą orzeźwiających substancji, lekarstw z piżma i temu podobnych. [...] silna [melancholia] tego rodzaju pojawia się po jakiejkolwiek innej gorącej chorobie. Leczy się ją lekko i mija nawet w wyniku [zwykłych]
polewań. Jeżeli melancholia powstała od ciemnej
żółci, która umocowała się w mózgu, to podstawę
jej leczenia stanowią trzy rzeczy. Pierwsza z nich to
usunięcie jej. Niekiedy dokonują tego lewatywami,
a także poprzez wymioty, ale jeżeli u chorego żołądek jest słaby, to przy tej chorobie nie należy wywoływać wymiotów, nawet wtedy, gdy [melancholia]
zależy od ścianek brzucha. Druga: jednocześnie
z usuwaniem [ciemnej żółci] należy stale zwilżać [ciało] polewaniami i gorącymi olejami. Dodaje się takie
lekarstwa jak rumianek, koper, nostrzyk lekarski
i korzeń irysa, ażeby soki nie zagęszczały się jedynie
od rozpuszczania się bez zmiękania. Można także
razem ze zwilżającymi [środkami], nie bojąc się, dodawać jeszcze i piołunu, laurowego liścia i mięty;
powinno się zalecać [...] ryby z kamienistych rzek,
lekkie mięso i czasami wino, ale nie stare i nie mocne. Trzecia — to stosowanie środków wzmacniających serce. Jeżeli czuje się, że natura [schorzenia] jest
zimna, robi się to za pomocą gorących orzeźwiających środków, jeżeli skłania się ona ku ciepłu, to przy
użyciu równoważących substancji orzeźwiających,
zaś jeśli bardzo gorąca, to przy pomocy zimnych lekarstw orzeźwiających. Wszystkie te jakości natury
określa się za pomocą pulsu. [...] Należy [stosować]
krwioupusty we wszystkich okolicznościach, o ile
tylko nie obawiamy się silnego osłabienia [chorego]
lub nie wiemy, że materii jest mało i znajduje się ona
w mózgu a jej naturą zawładnęła suchość. Jeżeli przy
81
krwioupuście wypływa rzadka krew, to nie zatrzymujemy krwi, gdyż w większości przypadków początkowo wychodzi rzadka krew. Dlatego nadcięcie trzeba robić szerokie, ażeby wypływała nie tylko rzadka
krew, a gęsta nie zatrzymywała się i nie pogarszała
sprawy”.
Poza tym zdaniem Awicenny: „Za każdym razem, gdy jedzenie psuje się w żołądku osób cierpiących na melancholię, należy przymuszać je do wymiotów, szczególnie gdy odczuwają w ustach kwaśny smak”.
Odnośnie do rokowania napisał: „Gdy pojawia
się przy tym utrata apetytu, oznacza, że choroba jest
złośliwa i suchość zapanowała [w całym ciele]. A jeżeli na ciele chorego pojawiły się wrzody, to oznacza to bliską śmierć. [Chory], u którego ciemna żółć
jest w ruchu, a więc taki, u którego ciemna żółć pojawia się przy wymiotach, w kale i w moczu, a także
jest widoczna w kolorze skóry, [...], w piegach, wrzodach, [...], w poszerzeniach żył, słoniowaciznie,
w biegunkach, to wszystko wskazuje, że ciemna żółć
jest u nich zdolna do wydzielania się z krwi. I to jest
dobry znak”.
Stosowane leczenie w postaci wywoływania
wymiotów i biegunki musiało prowadzić do zaburzeń elektrolitowych. W tym kontekście należy rozumieć następujące zalecenie Awicenny: „Jeśli u [chorego na melancholię] zaczynają się skurcze po przeczyszczeniu i wypróżnieniu, a u takich ludzi na skutek ich suchości łatwiej dochodzi do skurczów niż
u innych, to powinno się ich włożyć do ciepłej wody,
karmić chlebem [...] rozmoczonym w winie, poić
wodą zmieszaną z winem. Następnie należy położyć
ich spać, po obudzeniu wykąpać w łaźni, a jak tylko
wyjdą z łaźni, nakarmić ich znowu”.
Jako ciekawostkę można przytoczyć, że Awicenna, autor słynnego traktatu filozoficznego o miłości, uznawał nieszczęśliwą miłość za rodzaj melancholii. Pisał: „[Miłość] — choroba w rodzaju diabelskiej sztuczki, podobna do melancholii. Nierzadko
człowiek w nią popada, podporządkowując swoje
myśli zachwytowi nad wyglądem i cechami właściwymi [ukochanej]; niekiedy sprzyja temu żądza,
a niekiedy nie sprzyja”. W ramach leczenia zalecał stosowanie kąpieli w łaźni oraz odciąganie uwagi zakochanego od przedmiotu miłości poprzez prowadzenie sporów i zajmowanie go innymi sprawami. Proponował nasyłanie staruch, które poprzez złe mówienie o ukochanej wzbudziłyby niechęć zakochanego do ukochanej lub spowodowały przeniesienie
uczucia na inną kobietę. Poza tym Awicenna proponował zakochanemu kupowanie niewolnic i częste
współżycie z nimi. W przypadku braku skuteczności
82
powyższych działań zalecał przedstawione wcześniej
typowe w ówczesnym czasie metody leczenia melancholii, a więc stosowanie środków przeczyszczających i wymiotnych.
W leczeniu manii, zdaniem Awicenny, powinno się wykonywać upusty krwi. Zalecał podawanie
wywaru z mirobalany (garbnika otrzymywanego
z owoców drzew rosnących na Półwyspie Indyjskim
i na Cejlonie) oraz z kanianki (trującej, bezzielnej rośliny pasożytniczej), pigułek o właściwościach żółciopędnych i przeczyszczających z lazurytu, ciemięrzycy, kanianki, lawendy, żywicy powoju żywicznego i mirobalany w odpowiednich proporcjach. Po
wypróżnieniu zalecał oziębianie i nawilżenie głowy
za pomocą polewania wodą. Czynności te — według niego — powinno się wykonywać nawet do
pięciu razy dziennie. Proponował smarowanie głowy gęstym wywarem z baranich nóżek i głowy albo
polewanie świeżym mlekiem i smarowanie masłem
śmietankowym lub olejami. Zalecał dodawanie do
tego rumianku. Aby uśpić chorego, polecał pojenie
go wywarem z maku (z nasion lub makowin), z dodatkiem soku granatu, wina ze śliwek lub wywaru
jęczmiennego. Aby uzyskać lepszy efekt, zalecał dodatkowo polewać głowę wywarem z maku. Do pitej przez
chorego wody proponował dodawać korzenie i nasiona dzikiego kopru bądź nasiona białych winogron.
Przy zaparciach zalecał stosowanie lewatywy. Z działań pozafarmakologicznych proponował sadzanie chorego obok ludzi, których by się wstydził i których poważał. Uważał, że w sytuacji, gdy jest „niebezpieczeństwo, że chorzy sami sobie [zaszkodzą] w swoim obłędzie, trzeba ich mocno związać i wsadzić do klatki,
i wysoko ją zawiesić na haku, jak huśtawkę”. Poza
tym zalecał wystrzeganie się pokarmów powodujących zaparcia i mających właściwości moczopędne.
Teoria humoralna i proponowane w niej metody leczenia, mając status oficjalnie uznawanych
i propagowanych przez środowisko akademickie,
przetrwały do XVIII wieku.
Z biegiem lat opisy melancholii stawały się coraz bardziej precyzyjne. W 1586 roku ukazała się
praca Timothy’ego Brighta (1551–1615), lekarza ze
Szpitala św. Bartłomieja w Londynie, A treatise of
melancholie („Rozprawa o melancholii”), w której
autor wyodrębnił dwa rodzaje melancholii: „natural” (naturalną, pierwotną), będącą rezultatem
„obaw umysłu” (the mind’s apprehension), oraz „unnatural” (nienaturalną), będącą wynikiem zaburzenia cyrkulacji płynów ustrojowych, wymagającą leczenia fizykalnego. Podział ten odpowiadał późniejszemu podziałowi depresji na reaktywną (psychogenną) i endogenną.
W 1621 roku opublikowano dzieło Roberta
Burtona The anatomy o melancholy, what it is, with
all the kinds, causes, symptomes, prognostics and
several cures of it („Anatomia melancholii, czym ona
jest, z jej wszelkimi odmianami, przyczynami, objawami, rokowaniem i kilkoma sposobami jej leczenia”), w którym znajdują się wnikliwe opisy zachowań i odczuć osób chorych na depresję. Terminem
„melancholia” Burton objął nie tylko depresję, ale
również zaburzenia lękowe i zaburzenie obsesyjnokompulsyjne, co jest zrozumiałe, jeżeli uwzględni się
możliwość współwystępowania tych zaburzeń. Burton, odwołując się do wcześniejszych autorów, tak
oto opisał gnębiące chorych lęki i natręctwa: „timent
de non timendis quaeque momenti non sunt [„lękają się, kiedy ich lęk pozbawiony jest jakichkolwiek
podstaw, i niepokoją ich głupstwa]. [...] ‘Jednym nie
dają spokoju męki sumienia, inni powątpiewają
w boże miłosierdzie i dlatego uważają, że nie ominie ich piekło i na pewno padną łupem diabła,
z tego powodu opłakują swój los’. Boją się diabelskich intryg, śmierci lub czekających ich w przyszłości tych lub innych cierpień; dowolny przedmiot wywołuje u nich przerażenie, boją się, że za chwilę umrą
lub że ktoś z ich bliskich przyjaciół lub bliskich powinowatych już niewątpliwie zmarł. [...] Prześladuje ich
strach przed jakąkolwiek utratą, zagrażającym niebezpieczeństwem, nieuchronną utratą życia, majątku, całego ich mienia, chociaż nawet nie wiedzą
z jakiego powodu. [...] ‘Jest właściwe dla wszystkich
melancholików — mówi Merkurialis — jeżeli pewnego razu wbiło się im do głowy jakie bądź dziwactwo, będą bardzo uporczywie, zapamiętale i natrętnie się nim zajmować’. Invitis occurrit [Ono panuje
nad nimi], co by nie podejmowali, nie są w stanie
wyzwolić się od niego; zmuszeni są rozmyślać o tym
na tysiąc sposobów wbrew własnej woli, perpetuo
molestantur, nec oblivisci possunt, ono nieustannie
ich niepokoi, w obecności innych ludzi lub gdy są
sami z sobą, podczas jedzenia, pracy, w każdym czasie i na każdym miejscu, non desinunt ea, quae minime volunt, cogitare [jest ponad ich siły zmusić się
do wyrzucenia z głowy rzeczy, nad którymi nie mają
najmniejszej ochoty się zastanawiać]; szczególnie
jeżeli było to coś ubliżającego, wtedy nie są w stanie
tego zapomnieć, to odbiera im spokój i sen, i nadal
siebie zamęczają, Sisiphi saxum volvunt sibi ipsis [cierpią syzyfowe męki], jak zauważa Brunner, perpetua
calamitas et miserabile flagellum [będąc sami dla siebie nieprzerwanym nieszczęściem i męką]”.
Po raz pierwszy terminem „depresja” (depression) [od łac. de (ku dołowi) oraz premere (naciskać)]
na określenie stanów obniżonego nastroju posłużył
się edynburski lekarz Robert Whytt (1714–1766)
w wydanej w 1765 roku pracy Observations on the
nature, causes, and cure of those diseases which have
been commonly called nervous, hypochondriac or
hysteric. Terminem tym posługiwali się również niemieccy psychiatrzy Johann Ch. A. Heinroth (1773–
–1843) oraz Karl W. M. Jacobi (1775–1858). Heinroth w wydanym w 1818 roku podręczniku psychiatrii (Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens) nazwał stan obniżonego nastroju „depresją”, a podwyższonego — „uniesieniem”.
Jean É.D. Esquirol (1772–1840), który swoimi
pracami i działalnością stworzył podstawy psychiatrii klinicznej, wyróżniał pięć klas zaburzeń psychicznych: lypemanię (od gr. lypao — cierpię, martwię
się) odpowiadającą depresji, manię, monomanię,
upośledzenie umysłowe i idiotyzm. Przez monomanię rozumiał obłęd częściowy lub ograniczony do
jednego przedmiotu. Esquirol, tak jak poprzednicy,
dopuszczał możliwość przechodzenia depresji
w manię.
Podział zaburzeń psychicznych Esquirola poddał totalnej krytyce Jean P. Falret (1794–1870)
w swojej pracy z 1854 roku La non existence des
monomanies („Monomanie nie istnieją”). Napisał
w niej, że „lekarze zbyt często traktują swój przedmiot jak beletrystykę”. Jego zdaniem należy odsuwać na bok indywidualne różnice w poglądach i ustalać typy zaburzeń, a nie „zachwycać się pospiesznymi i sztucznymi klasyfikacjami”. Słychać było w tych
słowach nutę poirytowania sytuacją, w której stworzenie przez danego autora własnej klasyfikacji zaburzeń psychicznych nobilitowało go i dawało mu
przepustkę do wąskiego grona osób uważanych za
znawców przedmiotu. Falret wyczuwał, że do stworzenia rzetelnej klasyfikacji, która otwierałaby przed
psychiatrią nowe perspektywy rozwoju, nie wystarcza intuicja danego autora, że potrzeba do tego wieloośrodkowych, długofalowych badań obejmujących
dużą grupę pacjentów.
O ile przedmiotem krytyki Falreta była kategoria monomanii, o tyle zgadzał się on z poglądami
Esquirola na temat zaburzeń afektywnych. W 1854
roku J.P. Falret i Jules G.F. Baillarger (1809–1896)
opisali psychozę maniakalno-depresyjną jako „folie
circulaire” i „folie á double-forme”, w przebiegu której występują stany depresyjne i maniakalne (J.P.
Falret, Mémoire sur la folie circulaire, 1854 r.; J. Baillarger, De la folie á double-forme, 1854 r.). Innym
francuskim psychiatrą, którego nazwisko weszło do
historii zaburzeń nastroju, był Jules Cotard (1840–
–1889). W 1880 roku Cotard przedstawił na posiedzeniu Société médico-psychologiques przypadek pa-
83
cjenta, u którego w przebiegu depresji wystąpiły urojenia nihilistyczne i katastroficzne, mające według niego być wskaźnikiem niekorzystnego rokowania (délire de négation, nazwane potem zespołem Cotarda).
Znany już w starożytności termin „dystymia”
wprowadził na stałe do psychiatrii Carl F. Flemming
(1799–1880), proponując określanie nim melancholii (dysthymie, 1844 r.). Początkowo Fleming określał dystymie mianem „zaburzeń emocjonalnych”
(Gefühlskrankenheiten), ale w późniejszym okresie
uznał, że właściwsze będzie określenie „depresja
nastroju” (Gemüths-depression) (Pathologie und terapie der psychosen, 1859 r.). W swoich klasyfikacjach zaburzeń psychicznych nazwy „dystymia” używali Wilhelm Griesinger (1817–1868) oraz Karl L.
Kahlbaum (1828–1899), przyczyniając się do jej popularyzacji. Kahlbaum pod terminem „dystymia”
rozumiał przewlekłą postać melancholii (zaburzenie
sfery afektywnej w postaci przygnębienia, stłumienia lub pobudzenia, 1863 r.).
Kahlbaum jako pierwszy wprowadził termin
„cyklotymia”, którym określał lżejszy wariant szczątkowej postaci okresowej vesanii (psychozy o zmiennym obrazie psychopatologicznym) z nieostro wyrażonymi objawami psychopatologicznymi, głównie
w sferze afektywnej (1882 r.).
W 1894 roku Theodore Ziehen (1862–1950)
zaczął używać na określenie zaburzeń nastroju terminu „psychozy afektywne”.
Zaburzenia afektywne (stany depresyjne i maniakalne oraz psychozy okresowe) stanowiły drugą
obok dementia praecox grupę zaburzeń wydzieloną
przez Emila Kraepelina (1856–1926). W piątym wydaniu swego podręcznika psychiatrii Lehrbuch der
Psychiatrie (1896 r.) Kraepelin wyróżnił te właśnie
trzy postacie zaburzeń afektywnych. Tam też po raz
pierwszy opisał postacie atypowe zaburzeń afektywnych, zwane stanami mieszanymi, a więc depresję
agitowaną, będącą stanem, w którym depresji i lękowi towarzyszy pobudzenie ruchowe (melancholia
agitata), oraz osłupienie maniakalne — stan, w którym współistnieją zahamowanie aktywności ruchowej i euforia (stupor maniacalis). Zrezygnował przy
tym z terminu „melancholia” na rzecz określenia
„depresja”, który — jak uważał — lepiej oddaje przeżycia chorego. Decyzję tę poparł w 1904 roku Adolf
Meyer (1866–1950), którego głos miał w tym czasie
największe znaczenie w psychiatrii amerykańskiej.
W szóstym wydaniu podręcznika (1899 r.) Kraepelin
dokonał kolejnego kroku, a mianowicie okresowa
depresja i mania przestały być samodzielnymi kategoriami diagnostycznymi i, razem z psychozą okresową otrzymały nową nazwę „psychozy maniakal-
84
no-depresyjnej” (Das manisch-depressives Irresein),
a tym samym zostały uznane za jednostkę nozologiczną. Kraepelin, uzasadniając swoje poglądy, napisał: „Nie ma psychiatry i jestem przekonany, że
takiego być nie może, który potrafiłby tylko na podstawie obrazu psychopatologicznego określić, czy
w danym przypadku mamy do czynienia z manią
prostą, manią okresową czy psychozą okresową”
(Kraepelin, 1899 r.). O wewnętrznej jedności zaburzeń stanowiących psychozę maniakalno-depresyjną
świadczyło według Kraepelina między innymi jednoczesne występowanie u chorego objawów charakterystycznych dla różnych faz (stany mieszane),
a także jedna z możliwości przebiegu zaburzenia,
zwana obłąkaniem przemiennym (folie alterne; alternirendes Irresein), w której stan maniakalny bezpośrednio przechodzi w depresyjny i odwrotnie. Poglądy Kraepelina spotkały się z ostrą krytyką bądź
ignorującym je milczeniem. Większość autorów nadal rozpatrywała depresję i manię oddzielnie, wskazując liczne przykłady kliniczne potwierdzające słuszność takiego podejścia. Przełom nastąpił około 1910
roku, kiedy to zarówno w Niemczech, jak i we Francji ukazało się wiele prac popierających koncepcję
Kraepelina, zaś granice psychozy maniakalno-depresyjnej zaczęły się rozszerzać coraz bardziej, między
innymi o depresję inwolucyjną, którą Kraepelin wprowadził do klasyfikacji zaburzeń afektywnych w piątym wydaniu swego podręcznika psychiatrii (1896 r.),
czy cyklotymię. Spotkało się to z krytyką części psychiatrów, zwłaszcza Karla Kleista (1879–1960), kontynuatora szkoły Meynerta i Wernickego. Kleist, podobnie jak Kraepelin, był zwolennikiem podejścia
etiologicznego. Dążył do stworzenia klasyfikacji psychoz atypowych, w której punktem odniesienia dla
każdej kategorii diagnostycznej byłaby określona
patologia mózgu. Początkowo Kleist, w przeciwieństwie do Kraepelina, uważał, że psychozy maniakalna i depresyjna są dwoma różnymi schorzeniami,
które wiązało często jedynie biologiczne pokrewieństwo. W późniejszych pracach Kleist przyjął na określenie psychoz fazowych termin „fazofazje”. Podzielił je na czyste postacie jednobiegunowe i dwubiegunowe wieloobrazowe. Kontynuatorem myśli Kleista był Karl Leonhard (1904–1988), który w swoich
pracach w większym stopniu uwzględniał kliniczny
punkt widzenia, mniejsze znaczenie przypisując przyporządkowywaniu każdej kategorii diagnostycznej
określonego uszkodzenia mózgu, a więc mózgowej
lokalizacji objawów psychopatologicznych. Wkładem
K. Leonarda w klasyfikację zaburzeń afektywnych
było wyodrębnienie przez niego jednobiegunowego i dwubiegunowego typu przebiegu psychozy
maniakalno-depresyjnej (Afteilung der Endogenen
Psychosen, 1957 r.). Słuszność takiego podziału potwierdzono w badaniach kliniczno-genetycznych
Julesa Angsta (1966 r.) i Carlo Perrisa (1966 r.).
Wprowadzony w 1893 roku przez Paula J. Möbiusa (1853–1907) podział zaburzeń na endogenne
(wewnątrzpochodne) i egzogenne (zewnątrzpochodne) stał się inspiracją dla autorów dychotomicznych
klasyfikacji depresji (depresje psychogenne–depresje
endogenne; depresje nerwicowe–depresje psychotyczne; choroby afektywne–depresje nerwicowe;
depresje pierwotne–depresje wtórne). Zanim powstały takie dychotomiczne podziały w literaturze psychiatrycznej pojawiły się koncepcje mówiące o potrzebie wyodrębnienia postaci depresji, u podłoża
której leżą problemy psychologiczne pacjenta.
W 1926 roku Johannes Lange (1891–1938) z Niemieckiego Badawczego Instytutu Psychiatrycznego
w Monachium przedstawił koncepcję „psychogennej postaci depresji” (psychogene Depressionszustände), a w 1927 roku Sándor Radó użył określenia „depresja nerwicowa”. W drugiej połowie lat
20. w Wielkiej Brytanii toczyła się dyskusja mająca
dać odpowiedź na pytanie, czy istnieje „jedna” czy
„dwie depresje”? W przypadku koncepcji „dwóch
depresji” mówiono o „depresji reaktywnej” (nerwicowej) i „depresji autonomicznej”, co odpowiadało
podziałowi na depresję psychogenną i endogenną.
Z kolei koncepcję podziału depresji na pierwotną
i wtórną (pierwotna dotyczy osób, które dotychczas
nie chorowały psychicznie, zaś wtórna osób, u których w przeszłości wystąpiły zaburzenia psychiczne,
ale inne, niż pierwotne zaburzenie afektywne) sformułowali w 1969 roku Robert Woodruff i jego współpracownicy z St. Louis. Kontynuacją prac szkoły St.
Louis było opracowanie w 1978 roku przez Roberta
L. Spitzera, psychologa Jeana Endicotta i Eliego Robinsa „Badawczych Kryteriów Diagnostycznych” (Research Diagnostic Criteria) dla 25 podstawowych
kategorii diagnostycznych, wśród których znalazły
się: „duże zaburzenie depresyjne” (major depressive
disorder) i jego 11 podtypów oraz „małe zaburzenie
depresyjne ze znaczącym natężeniem doznań lękowych” (minor depressive disorder with significant
anxiety). Opracowanie to stanowiło podstawę opublikowanej w 1980 roku trzeciej wersji podręcznika
Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
W DSM-III, a następnie w DSM-III-R (1987), DSM-IV
(1994) oraz DSM-IV-R (2000) powrócono do diagnostycznego modelu medycznego zaburzeń psychicznych, którego symbolem były poglądy Kraepelina.
Był to zwrot o 180 stopni w stosunku do dwóch
pierwszych wersji podręcznika, DSM-I (1952) i DSMII (1968 r.), w których propagowano model biopsychospołeczny, oparty na koncepcji psychobiologicznej A. Meyera i dominującej wówczas w psychiatrii
amerykańskiej psychoanalizie. W 1982 roku Martin
B. Keller i Robert W. Shapiro (1938–1980) przedstawili koncepcję „podwójnej depresji” (double depression) dotyczącej osób, u których na dystymię nakładała się duża depresja, zaś w 1984 roku Norman E.
Rosenthal zaproponował wprowadzenie nowej kategorii diagnostycznej — „sezonowego zaburzenia
afektywnego” (seasonal affective disorder), w przebiegu którego stany depresyjne występują w miesiącach
zimowych. Kategorię tę umieszczono w DSM-III-R
jako specyficzną postać dużej depresji i zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego. Tak jak specyficzny jest obraz kliniczny tego zaburzenia, równie specyficzna jest metoda leczenia, a mianowicie fototerapia. O pozytywnej roli światła w leczeniu zaburzeń
depresyjnych pisał już Aretaios z Kapadocji.
Oddzielnym problemem klinicznym były tak
zwane „psychozy łączone” (combined psychoses),
które w 1903 roku zaczął badać Robert Gaupp
(1870–1953). W 1933 roku Jacob S. Kasanin (1897–
–1946) wyodrębnił nową kategorię diagnostyczną
— „psychozy schizoafektywne” (schizoaffective psychoses), w których obrazie klinicznym obecne są zarówno objawy schizofrenii, jak i psychozy maniakalno-depresyjnej.
Leczenie zaburzeń afektywnych od starożytności prowadzono dwutorowo: dzięki oddziaływaniom
psychologicznym i metodom biologicznym, wśród
których dominowała farmakoterapia. Jednak dopiero w XX wieku udało się zsyntetyzować skuteczne
środki przeciwdepresyjne, a także opracować bezpieczne i skuteczne metody elektroterapii (Ugo Cerletti
i Lucio Bini, 1938 r.), której pierwsze próby podejmowano już XIX wieku. Równocześnie z postępem
w farmakoterapii rozwijały się badania nad patogenezą zaburzeń depresyjnych. Miano leków przeciwdepresyjnych pierwszej generacji zyskały amfetamina i barbiturany, które wprowadzono do lecznictwa
psychiatrycznego w latach 40. XX wieku. Ze względu na wiele mankamentów, spośród których najważniejsza była łatwość uzależnienia się od nich, zostały
one dość szybko zastąpione lekami drugiej generacji, a więc inhibitorami monoaminooksydazy (pierwszym lekiem z tej grupy był przeciwgruźliczy iproniazyd, 1952 r.) i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (pierwszym lekiem z tej grupy była
imipramina, 1957 r.). Lekami trzeciej generacji nazwano leki działające na zasadzie „hamowania wychwytu zwrotnego” (reuptake inhibition) monoamin
85
(pierwszym lekiem o takim m.in. mechanizmie działania była mianseryna, 1967 r.). W 1968 roku Armid
Carlsson (laureat Nagrody Nobla w 2000 r.) na podstawie badań nad mechanizmem działania imipraminy postawił hipotezę, że hamowanie wychwytu
zwrotnego serotoniny daje efekt przeciwdepresyjny.
Spotkało się to z dużym zainteresowaniem ze strony
firm farmaceutycznych i zaowocowało syntezą wielu
leków działających na zasadzie selektywnego hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny (fluoksetyny
opatentowanej w 1975 r., zarejestrowanej w 1988 r.;
fluwoksaminy, opatentowanej w 1975 r., zarejestrowanej w 1983 r.; paroksetyny, opatentowanej
w 1974 r., zarejestrowanej w 1993 r.; citalopramu, opatentowanego w 1977 r., zarejestrowanego w 1989 r.; sertraliny, opatentowanej w 1981
r., zarejestrowanej w 1992 r.). Z badaniami farmakologicznymi wiązało się wprowadzenie skal
psychometrycznych. Pierwszą skalę depresji opracował w 1960 roku brytyjski psychiatra Max Hamilton (1912–1988), uznany za pioniera psychofarmakoterapii na Wyspach Brytyjskich. Rok wcześniej Hamilton opublikował skalę do oceny poziomu lęku.
Doczekano się opracowania skutecznych leków
przeciwdepresyjnych, tak też wprowadzenie neuroleptyków i leków stabilizujących nastrój otworzyło
nowe perspektywy w leczeniu manii i zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego. W 1949 roku John
F.J. Cade (1912–1980) z powodzeniem zastosował
sole litu w leczeniu manii. Wyniki Cade’a potwierdził Mogens Schou, który jako jeden z pierwszych
przeprowadził swoje badania przy użyciu metody
podwójnie ślepej próby (1954 r.). Z kolei dzięki badaniom Geoffreya P. Hartigana (1963 r.) i Poula C.
Baastrupa (1964 r.) lit znalazł zastosowanie w profilaktyce chorób afektywnych. Okazało się, że długotrwałe podawanie litu wpływa korzystnie na przebieg tych zaburzeń, a zwłaszcza choroby afektywnej
dwubiegunowej. Karbamazepina (zsyntetyzowana w
1957 r.) oraz amid kwasu walproinowego (kwas
walproinowy został zsyntetyzowany w 1882 r.) to
86
następne leki, które znalazły zastosowanie w profilaktyce zaburzeń afektywnych.
Wśród wielu kierunków i szkół psychoterapeutycznych podejmujących się leczenia zaburzeń afektywnych w obecnym czasie dominującą pozycję zyskała szkoła behawioralno-poznawcza. Joseph Wolpe, zwany „ojcem terapii behawioralnej” (Psychotherapy by reciprocal inhibition, 1958 r.; The practice
of behavioral therapy, 1973 r.), i Arnold A. Lazarus
(Behavior therapy and beyond, 1971 r.; Multimodal
behavior therapy, 1976 r.) jako pierwsi zastosowali
eksperymentalne zasady uczenia się oraz przekształcania zachowań w psychoterapii. Behawioralne modele psychoterapii depresji opracowali Peter M. Lewinsohn (A behavioral approach to depression, 1974 r.)
i Martin E.P. Seligman (Depression and learned helplessness, 1974 r.; Helplessness: On depression,
development and death, 1975 r.). Koncepcja Lewinsohna opiera się na założeniu, że stany depresyjne
powstają w następstwie otrzymywania niewystarczającej liczby wzmocnień pozytywnych, zaś koncepcja Seligmana mówi o „wyuczonej bezradności”
w unikaniu sytuacji stresowych, co prowadzi do postrzegania siebie jako osoby całkowicie pozbawionej kontroli nad otoczeniem, przekonania, że kara
i nagroda są niezależne od dokonywanego wyboru,
a w rezultacie do zaniżania oceny własnych możliwości i depresji. Także podejście poznawcze, zakładające istnienie indywidualnych schematów poznawczych, decydujących o ludzkim zachowaniu,
udało się przenieść na pole psychoterapii. Opracowano sposoby działań, mających na celu zmianę
postrzegania rzeczywistości (myślenia o niej) prowadzącą do zmian w zakresie przeżywania i zachowania. Najbardziej owocnym obszarem zastosowania terapii poznawczej, dzięki pracom Aarona T.
Becka (Depression: clinical, experimental, and theoretical aspects, 1967 r.; Cognitive therapy and
emotional disorders, 1976 r.) i Alberta Ellisa
(Reason and emotion in psychotherapy, 1962 r.;
Rational-emotive therapy, 1976 r.), okazały się zaburzenia depresyjne i lękowe.

Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Transkrypt

Podobne dokumenty

Twórcza bezradność melancholika

Realne urzeczywistnione – słowo o depresji i melancholii

Melancholia – depresja jak je przeżyć rzecz o literaturze