interakcje najczęœciej stosowanych leków przeciwbólowych

interakcje najczęœciej stosowanych leków przeciwbólowych

SPRAWY ZAWODU
INTERAKCJE NAJCZÊŒCIEJ STOSOWANYCH LEKÓW
PRZECIWBÓLOWYCH, PRZECIWZAPALNYCH
I PRZECIWGOR¥CZKOWYCH
WYDAWANYCH W APTECE BEZ RECEPTY
mgr farm. Ewa ZYGAD£O
Kontynuuj¹c cykl artyku³ów na temat interakcji
leków istotnych w praktyce klinicznej, przedstawiamy najwa¿niejsze informacje dotycz¹ce interakcji leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych
i przeciwgor¹czkowych wydawanych w aptece bez
recepty. Opracowanie poni¿sze jest jedynie prób¹
syntezy najwa¿niejszych interakcji tych leków
z innymi lekami i ma charakter praktyczny. Mamy nadziejê, ¿e taka forma artyku³u oraz zawarte
w nim informacje bêd¹ pomocne w praktyce aptecznej naszych kole¿anek i kolegów farmaceutów. Jak wynika z rocznego doœwiadczenia funkcjonowania Centrum Informacji o Leku
(http://leki-informacje.pl), pytania o interakcje
stanowi¹ czwart¹ w kolejnoœci grupê pytañ wp³ywaj¹cych do CIL i bardzo interesuj¹ pacjentów
korzystaj¹cych z naszego serwisu.
W artykule zostan¹ omówione interakcje najczêœciej stosowanych niesterydowych leków przeciwzapalnych, ze szczególnym uwzglêdnieniem
kwasu acetylosalicylowego oraz leku przeciwbólowego i przeciwgor¹czkowego powszechnie stosowanego, jakim jest paracetamol. Interakcje pozosta³ych leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwgor¹czkowych oraz narkotycznych
leków przeciwbólowych zostan¹ opisane w kolejnym artykule z tego cyklu.
NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE,
PRZECIWZAPALNE
I PRZECIWGOR¥CZKOWE (NLPZ)
Niesterydowe leki przeciwzapalne stanowi¹ heterogenn¹ pod wzglêdem budowy chemicznej
grupê leków o dzia³aniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgor¹czkowym. Charakteryzuj¹ siê wspólnym mechanizmem dzia³ania zwi¹zanym z blokowaniem aktywnoœci cyklooksygena-
26
zy i s¹ jednymi z najczêœciej stosowanych leków.
Wynika to w du¿ej mierze z faktu, ¿e leki te s¹
dobrze znane, a wiêkszoœæ z nich dostêpna bez
recepty. Szczególnie du¿y wzrost spo¿ycia tych leków obserwuje siê u osób starszych, które s¹ zarazem grup¹ najbardziej nara¿on¹ na wyst¹pienie
dzia³añ niepo¿¹danych oraz interakcji tych leków
z innymi lekami. W zwi¹zku z du¿¹ liczb¹ NLPZ
wstêpuj¹cych w ró¿nych opakowaniach handlowych istnieje tak¿e mo¿liwoœæ za¿ywania przez
jednego pacjenta tych samych preparatów o ró¿nych nazwach lub ³¹czenie ró¿nych NLPZ ze
sob¹. Zarówno w pierwszym jak i w drugim przypadku takie stosowanie NLPZ mo¿e prowadziæ
do nasilonych dzia³añ niepo¿¹danych lub szkodliwych interakcji.
Interakcje NLPZ z innymi lekami mog¹ przebiegaæ zarówno w fazie farmakokinetycznej jak
i farmakodynamicznej (1). Do grup leków zagro¿onych najwiêkszym ryzykiem powa¿nych interakcji z NLPZ nale¿¹ m.in. inne leki z grupy
NLPZ, w tym salicylany (stosowane w wysokich
dawkach), leki hamuj¹ce krzepniêcie krwi, lit,
metotreksat, tiklopidyna, wk³adki wewn¹trzmaciczne (3, 4). Poza tym zaleca siê zwracanie szczególnej uwagi na interakcje miêdzy NLPZ a lekami obni¿aj¹cymi ciœnienie têtnicze krwi, kortykosteroidy, glikozydy naparstnicy (z ibuprofenem),
interferon alfa, analogi prostaglandyn, leki trombolityczne (3, 4).
W tabeli 1 zestawiono najbardziej istotne klinicznie interakcje NLPZ z innymi lekami. Z uwagi na bardzo rozbudowan¹ chemicznie i liczn¹
grupê leków NLPZ w niniejszym opracowaniu
skupiono siê na najczêœciej stosowanych NLPZ
bez recepty, nie uwzglêdniono natomiast NLPZ
nowej generacji i tych wydawanych z przepisu lekarza, co bêdzie przedmiotem kolejnego artyku³u.
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008
SPRAWY ZAWODU
???
Tabela 1. Najbardziej istotne klinicznie i najczêœciej wystêpuj¹ce interakcje NLPZ* z innymi lekami (2, 3, 4)
* NLPZ – dotyczy wszystkich NLPZ, w tym wydawanych bez recepty w aptece.
Kwas acetylosalicylowy
Kwas acetylosalicylowy, bardzo popularny i szeroko stosowany lek OTC, wchodzi w wiele istotnych interakcji z innymi lekami. Ze wzglêdu na
swoje parametry farmakokinetyczne, a zw³aszcza
wysoki odsetek wi¹zania siê z bia³kami krwi
(ok. 90%), mo¿e wypieraæ z tych po³¹czeñ inne
leki, np. doustne leki hamuj¹ce krzepniêcie krwi
(co powoduje wzrost ryzyka krwawieñ) oraz doustne leki przeciwcukrzycowe, g³ównie pochodne
sulfonylomocznika (co powoduje wyst¹pienie
hipoglikemii). Poza tym stosowanie kwasu acetylosalicylowego z innymi NLPZ, co jest czêstym
zjawiskiem w praktyce lekarskiej oraz przy samoleczeniu, mo¿e zwiêkszaæ ryzyko uszkodzenia
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008
przewodu pokarmowego i nerek. Kwasu acetylosalicylowego nie powinno siê tak¿e ³¹czyæ z diuretykami pêtlowymi ze wzglêdu na zmniejszenie
ich dzia³ania terapeutycznego a tak¿e z kortykosterydami, insulinami, lekami trombolitycznymi
i pentoksyfilin¹.
Paracetamol
Paracetamol ulega metabolizmowi w¹trobowemu przy udziale izoenzymu CYP1A2. Dlatego te¿ takie leki jak amiodaron, ciprofloksacyna,
erytromycyna, fluwoksamina, meksiletyna i tiklopidyna, które s¹ inhibitorami tego enzymu,
mog¹ hamowaæ jego metabolizm, zwiêkszaj¹c
jednoczeœnie hepatotoksycznoœæ. Barbiturany,
➤
27
SPRAWY ZAWODU
???
Tabela 2. Najbardziej istotne klinicznie i najczêœciej wystêpuj¹ce interakcje kwasu acetylosalicylowego i pozosta³ych
salicylanów z innymi lekami (2, 3, 4)
➤
28
karbamazepina, izoniazyd i rifampicyna nasilaj¹
tak¿e hepatotoksycznoœæ paracetamolu. Do innych wa¿nych interakcji mo¿na zaliczyæ zmniejszenie dzia³ania diuretyków pêtlowych przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu oraz
zmniejszenie stê¿enia lamotriginy. Paracetamol
stosowany ³¹cznie z zidowudyn¹ zwiêksza jej klirens nerkowy. Ciekawym zjawiskiem, raczej nieznanym, jest zwiêkszenie klirensu osoczowego
paracetamolu i skrócenie okresu biologicznego
pó³trwania podczas jednoczesnego stosowania
doustnych œrodków antykoncepcyjnych (5).
Jednak¿e w stosunku do innych leków przeciwbólowych i przeciwgor¹czkowych paracetamol, stosowany w odpowiednich dawkach, jest
lekiem bezpiecznym i niewchodz¹cym w znacz¹ce klinicznie interakcje z innymi lekami. Oczywiœcie w przypadku ww. interakcji nale¿y je braæ
pod uwagê, ale nie maj¹ one, tak jak w przypadku wielu NLPZ, a¿ takiego znaczenia klinicznego. Zaleca siê oczywiœcie ostro¿ne stosowanie
paracetamolu w po³¹czeniu z lekami nasilaj¹cymi hepatotoksycznoœæ, a tak¿e informowanie pacjentów o nieprzekraczaniu dawek w³aœnie z powodu toksycznego wp³ywu na w¹trobê. W zwi¹zku z tym, ¿e lek ten jest powszechnie dostêpny
(tak¿e w obrocie pozaaptecznym), w wielu ró¿nych opakowaniach handlowych, to opisano w literaturze liczne przypadki nadu¿ywania paracetamolu oraz wypadków œmiertelnych po za¿yciu
zbyt du¿ych dawek. Dlatego te¿ w wielu opracowaniach dotycz¹cych paracetamolu bardziej ni¿
na interakcje k³adzie siê nacisk na ostro¿ne sto-
sowania tego leku, tzn. nieprzekraczanie zalecanych maksymalnych dawek, podawanie leku
w odstêpach 6-godzinnych (a minimalnie 4-godzinnych) lub 8-godzinnych w przypadku powa¿nej niewydolnoœci nerek (klirens nerkowy poni¿ej 10 ml/mn) (4).
PODSUMOWANIE
Przy podsumowaniu powy¿szego opracowania
okazuje siê, ¿e leki z grupy NLPZ, w tym kwas
acetylosalicylowy, wchodz¹ w szereg bardzo
istotnych z punktu klinicznego interakcji z innymi lekami. W wielu przypadkach leki OTC s¹ nie
tylko wydawane z apteki, ale tak¿e dostêpne
w obrocie pozaaptecznym w takich miejscach jak
kioski, supermarkety czy stacje benzynowe. ZnajomoϾ stanu faktycznego i prawnego, jakim
podlegaj¹ leki z grupy NLPZ wydawane bez recepty, rodzi wiele pytañ. W jaki sposób ustrzec
siê powa¿nych interakcji leków z grupy NLPZ
i ich konsekwencji dla zdrowia pacjenta? Czy farmaceuta jest w stanie i mo¿e informowaæ ka¿dego pacjenta o potencjalnych interakcjach i konsekwencjach nadu¿ywania tych leków? Czy pacjenci czêsto za¿ywaj¹cy, a nawet nadu¿ywaj¹cy
tych leków maj¹ œwiadomoœæ konsekwencji zdrowotnych? Czy nale¿a³oby prowadziæ szeroko zakrojone kampanie edukacyjne dla pacjentów
przedstawiaj¹ce zagro¿enia spowodowane zbyt
czêstym stosowaniem lub nadu¿ywaniem leków
przeciwbólowych, przeciwgor¹czkowych i przeciwzapalnych? A mo¿e potrzebne by³yby zmaso-
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008
SPRAWY ZAWODU
wane dzia³ania, aby zapobiegaæ problemom
zdrowia publicznego dotycz¹cego nadu¿ywania
powy¿szych leków?
Na te oraz inne pytania nie ma ³atwych odpowiedzi. Wydaje siê jednak, ¿e ka¿dy z nas mo¿e
spróbowaæ we w³asnym zakresie i w aptece,
w której pracuje, zwracaæ wiêksz¹ uwagê pacjenta na szkodliwe konsekwencje zdrowotne zwi¹zane z nadu¿ywaniem tych grup leków.
■
CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008
Piœmiennictwo:
1. Farmakologia kliniczna – znaczenie w praktyce medycznej,
pod redakcj¹ prof. Krystyny Orzechowskiej-Juzwenko,
Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wroc³aw 2006.
2. British National Formulary 2007.
3. Dictionnaire Vidal – Interactions medicamenteuses 1999.
4. Dorosz: Le guide des medicaments, 2006.
5. Kostka-Tr¹bka El¿bieta, Woroñ Jaros³aw: Interakcje leków w praktyce klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2006.
29