KARTA KWAL KARTA KWALIFIKACYJNA

KARTA KWALIFIKACYJNA
KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII w KCRiS OAZA
PESEL DZIECKA:
I . INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU:
1. Forma wypoczynku: półkolonie letnie
2. Organizator półkolonii: Kórnickie Centrum Rekreacji i Sportu OAZA
3. Adres: ul. Krasickiego 1, 62-035 Kórnik
4. Czas trwania wypoczynku (zaznaczyć odpowiedni termin):
I turnus
30.06 – 04.07.2014
II turnus
07.07 – 11.07.2014
III turnus
14.07 – 18.07.2014
IV turnus
21.07 – 25.07.2014
V turnus
04.08 – 08.08.2014
VI turnus
18.08 – 22.08.2014
……………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………………
Podpis Organizatora
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………………………………….
3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nazwa i adres szkoły …………………………………………………………………………………………………………………….
5. Adres rodziców dziecka przebywającego na wypoczynku ……………………………………………………………
……………………………………………………………………, telefon …………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 329,00 zł.
……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………..
Podpis rodzica lub opiekuna
III. INFORMACJE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW
OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone,
czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podałem/am wszelkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki podczas wypoczynku.
………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………
Podpis rodzica lub opiekuna
____________________________________
IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
Proszę uzupełnić lub dołączyć ksero książeczki zdrowia z aktualnymi szczepieniami.
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec …………… błonica ………………………… dur …………….. inne …………………
Dziecko może / nie może wziąć udział w półkoloniach letnich – właściwe podkreślić
………………………………………………..
Miejscowość, data
……………………………………………………
Podpis rodzica lub opiekuna
____________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU:
W przypadku braku możliwości uzyskania informacji od wychowawcy, wypełnia rodzic lub opiekun.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………….……………………
Podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna
____________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA – Wypełnia Organizator
Postanawia się:
1. Zakwalifikować dziecko na wypoczynek.
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek z powodu: …………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Data
………………………………………………………………
Podpis
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU – Wypełnia Organizator
Dziecko przebywało na półkoloniach w KCRiS „Oaza” w Kórniku, ul. Krasickiego 1
od dnia …………………………………………. Do dnia ……………………………………………….
………………………………………………………
Data
……………………………………………………………
Podpis kierownika wypoczynku
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE TRWANIA WYPOCZYNKU (hospitalizacja lub
leczenie ambulatoryjne) – Wypełnia Organizator
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Miejscowość, data
………………………………………………………….
Podpis lekarza / pielęgniarki
TRWANIA
A
IX. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANI
WYPOCZYNKU – Wypełnia Organizator
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………
Podpis wychowawcy/instruktora
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty
kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
………………………………………………………….
Miejscowość, data
…………………………………………………….
Podpis rodzica lub opiekuna